病例分享 陈旧性股骨头骨折

陈旧性股骨头骨折

病例提供者：西安五二一医院 刘重 张朝

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患者情况

M 17Y 车祸伤

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当地医院诊断

1）左侧股骨髁上粉碎性骨折

2）左髌骨粉碎性骨折

3）闭合性颅脑损伤

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当地医院治疗

1、急诊行：

1）左股骨髁上骨折开放复位克氏针并外固定架固定术

2）左髌骨骨折开放复位克氏针并钢丝张力带固定术

3）闭合性颅脑损伤行非手术专业治疗

2、术后17天行：

左股骨髁上骨折克氏针并外固定架去除、改用解剖锁定钢板固定术

3、术后50天发现：

左股骨手术伤口感染，转入我院治疗

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入我院情况

1、入院后进行左股骨感染相关治疗（具体治疗暂略，另行病例汇报）

2、另外发现漏诊，其X线片及CT片：

3、补充诊断：

1）左侧股骨头陈旧性骨折（Pipkin Ⅱ型）

2）左侧髋关节陈旧性脱位（后脱位）

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讨论

1）选择哪种手术入路？

2）如何复位固定？

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实际手术情况

1、手术入路：

我们选择一个新的入路：大转子截骨髋关节前侧入路

该入路优点：

1）大转子截骨不损伤臀中肌、臀小肌等软组织

2）从髋关节前侧显露，避免加重损伤股骨头的主要血供——旋股内侧动脉及其分支

3）显露充分，便于复位固定手术操作

2、术中复位固定情况

1）术中所见：股骨头前内侧骨块游离，将其从髋臼内取出，见其大小约4.0X4.0X1.5cm，游离骨块与主体骨块之间有较多非常粉碎骨块，导致游离骨块断面与主体骨块断面不匹配，直接对合后不能形成较好的球面，预测如此固定术后会形成严重骨性关节炎。

2）术中操作：切取髂骨，修剪成与游离骨块断面稍大的博饼状，垫于两断面之间，形成三明治复位，恢复其球样外观，用3枚埋头钉加压固定，将股骨头复位至髋臼内，截骨的大转子复位，用2枚螺钉加压固定。

3、术后X线片及CT片

专家点评

袁志、李军、党小谦、马兴、孟国林、张朝等

记录整理：袁志

点评要点

这个病例是关于陈旧性股骨头骨折的诊治。

首先，这个病例给我们一个非常重要的警示：对股骨干骨折，一定要拍骨盆平片及同侧髋关节或股骨近端正侧位片，确定该部位是否合并有骨折，避免重要的漏诊。一旦漏诊，不仅会引发医疗纠纷，更重要的是对病人危害极大，切记！切记！

由此展开，我们还应系统总结并牢记创伤骨科医生经常遇到的6个“漏诊大坑”：

1、胫骨平台骨折、股骨髁部或髁上骨折：一定要确定足背动脉搏动，必要时行血管B超或照影，避免漏诊腘动脉损伤；

2、肱骨髁上骨折：一定要确定桡动脉搏动及手指运动、感觉情况，避免漏诊肱动脉损伤，正中神经、尺神经、桡神经损伤，及筋膜间隙综合征；

3、肱骨干中下段骨折：一定要确定手的运动、感觉情况，避免漏诊桡神经损伤；

4、股骨干骨折：一定要拍片检查股骨近端、髋关节及骨盆，避免漏诊骨盆、髋臼及股骨近端骨折或脱位；

5、踝部骨折：一定要拍片检查胫腓骨全长，避免漏诊高位腓骨骨折，影响骨折类型判断，导致治疗方案的错误选择；

6、膝关节部位外伤，拍片未发现骨折，但疼痛较剧烈者：一定要做CT及MIR检查，避免漏诊胫骨平台骨折、及半月板或韧带损伤。

言归正传，借助这个病例，我们要复习、讨论并明确的是：股骨头骨折如何分类？选择什么手术入路？选择什么手术方式？

1、股骨头骨折分类？

作为创伤骨科医生，对各骨折的重要分型应该娴熟于心，窍门就是反复学习，不怕重复，今天我们就再重复一次：

1）髋关节脱位Thompson和Epstein分型：

（1）Ⅰ型为单纯脱位或合并髋臼后壁小块骨折；

（2）Ⅱ型为脱位合并髋臼后壁单一大块骨折；

（3）Ⅲ型为脱位合并髋臼后壁粉碎性骨折；

（4）Ⅳ型为脱位合并髋臼顶骨折；

（5）Ⅴ型为脱位合并股骨头骨折。

2）股骨头骨折Pipkin分型：

（1）Ⅰ型为股骨头中央凹下方的骨折；

（2）Ⅱ型为股骨头中央凹上方的骨折；

（3）Ⅲ型为合并股骨颈骨折；

（4）Ⅳ型为合并髋臼边缘骨折。

2、股骨头骨折手术入路？

1）前侧入路：即Smith-Petersen入路，对常见的股骨头前内侧剪切骨折及髋臼后脱位，显露、复位、固定方便，另外对股骨头最主要血供——走行股骨颈后侧的旋股内侧动脉无进一步损害，较后侧入路更有优势，但异位骨化发生率较高。

2）后侧入路：即Kocher-Langenbeck入路，传统观点曾经认为：髋关节后脱位，后方关节囊已被破坏，该入路可以保护来自前关节囊的股骨头血供，但实际上，这部分血供很少，循证研究已证明两者在术后缺血坏死方面无明显差异；该入路显露、复位、固定较困难；此入路仅适合合并有需要切开复位固定的髋臼后壁骨折病人。

3）大转子截骨的外前侧入路：就是该病例所用的入路，它是一个较新的入路，兼具前两个入路的优点，是值得推荐的一个入路。

3、手术方式？

1）股骨头骨折行微创或开放复位，数枚无头钉加压固定是常规、规范的方法。

2）至于因为股骨头游离骨块与主骨块断面不很匹配，是否在两者间夹垫髂骨植骨，是需要进一步商榷的。

（1）如果我面对这个病人，我会选择不植骨，因为这个由于漏诊而长期脱位的病人的主要矛盾是游离骨块不愈合及坏死，而不会纠结其外形是否更匹配这样的问题，两断面直接对合，较大面积直接密切接触，加压固定，使骨折愈合的机会应该更高些。

（2）撇开外形，单纯考虑游离骨块与主骨块间植入髂骨是否更容易愈合？一般情况下，植骨会促进愈合，但在这个具体情况下用这种方式植骨能否促进愈合，我持怀疑态度。至少，在骨干部或干骺端骨折，两断端间完全分开，于中间单纯夹一骨块植骨，是不被允许的，除非植的是带血运的骨块，或必须在侧方也要同时植骨且要跨过骨折区与两断面侧方均有充分接触才行。一般情况下，植骨不应在完全分开的两骨面之间，至少需要两断端骨面有部分的直接接触，植骨仅在其部分缺损部分或两断端周围。

（3）当然，这种创新方法也是有其一定的理论根据，创新是应当鼓励的，也是值得学习的，但临床创新一定要慎重，依据要更充分，而且一定要严格遵循医学伦理相关原则和规定。我期待看到进一步随访结果，我希望我上述的分析判断是错的，如果以后有循证研究证据证明该方法更好，我愿意第一时间纠正观点并公开道歉。

文章来源：中华骨伤论坛