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血脂是人体中一种重要的物质，有许多非常重要的功能，但是不能超过一定的范围。如果血脂过多，容易造成“血稠”，在血管壁上沉积，逐渐形成小斑块。这些“斑块”增多、增大，逐渐堵塞血管，使血流变慢，严重时血流被中断。这种情况如果发生在心脏，就引起冠心病；发生在脑，就会出现脑中风；如果堵塞眼底血管，将导致视力下降、失明；如果发生在肾脏，就会引起肾动脉硬化，肾功能衰竭；发生在下肢，会出现肢体坏死、溃烂等。此外，高血脂可引发高血压、诱发胆结石、胰腺炎，加重肝炎、导致男性性功能障碍、老年痴呆等疾病。最新研究提示脂质代谢紊乱可能与癌症的发病有关。 “治病救人是医生的天职， 科学普及医学知识，提高全民健康意识更是我们的一份责任！”——马建林 【科普一】：血脂异常的临床表征 血脂异常在临床上常表现为胆固醇（TC）及/或甘油三酯（TG）代谢的异常，其中，TC包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、极低密度脂蛋白胆固醇（vLDL-C）、中密度脂蛋白胆固醇（IDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。现有证据表明，LDL-C是主要的致动脉粥样硬化（AS）的脂蛋白，国际国内诸多指南均推荐将LDL-C作为血脂异常的主要控制目标。然而，也有部分证据表明，vLDL-C同样也可以诱发AS，故有的学者将LDL-C、vLDL-C 、IDL-C结合统称为“非HDL-C”，并将“非HDL-C”作为血脂异常的治疗靶目标，认为这样更为恰当。此外，由于各种脂蛋白组合成分包括载脂蛋白和胆固醇两部分，而载脂蛋白B（ApoB）是LDL-C和vLDL-C的主要载脂蛋白，故有人认为总ApoB可以作为非HDL-C的替代指标，因其认为与心血管疾病的风险更密切。然而，这种理论目前仍未被广泛采纳。最近一项研究表明，在他汀类药物干预的状态下，非“HDL-C”与心血管疾病的风险性相关性比ApoB和LDL-C更加密切，该研究结果使得非“HDL-C”作为治疗靶目标依据更为充分。 流行病学表明，HDL-C水平与心血管疾病的风险呈负相关，从而提示HDL-C可能是致AS的负性因子，然而，临床资料显示，当按照指南标准将LDL-C控制到1.8mmol/L时，再升高HDL-C水平对于是否会进一步降低心血管疾病的风险依据不足，故各种指南并未将HDL-C作为主要的干预目标。 【科普二】：血脂异常的主要干预措施 2.1、非药物治疗：非药物治疗的饮食治疗前提是满足人体生理需要、维持合理身体体质，在此基础上减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，根据美国ATPⅢ的推荐，饱和脂肪酸的摄取应小于总热卡的7%，胆固醇的摄入应小于每天200毫克。降低LDL-C的膳食成分包括，植物固醇和可溶性纤维素，植物固醇的分子结构与胆固醇极为相似，竞争性抑制肠胆固醇酯的水解及肠壁内游离胆固醇的再酯化，促使其在肠中的排泄。植物固醇竞争性地占据微粒内胆固醇的位置，影响胆固醇与肠黏膜细胞接触的机会，从而妨碍其吸收。含植物固醇较高的食物有豆类、坚果类、谷类、水果和蔬菜，膳食纤维的食物有水果、蔬菜、燕麦、干豆、豌豆、大麦类。尤其提出多食燕麦，研究表明，60-70克燕麦可降低5%-6%的血胆固醇；坚持粗细搭配，提倡食用全麦、粗粮、粗面；饮食宜清淡，“四忌”即忌过饱、过咸、过油腻及过甜，每天食盐不超过6克。 2．2、药物治疗：血脂异常如果非药物治疗不能达标，需要进行药物治疗，原则上一般根据患者的危险性评估以及血脂异常的特点选择不同剂量以及不同种类的降脂药物。 2．2.1、他汀类他汀类药物通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶而发挥其作用，HMG-COA还原酶是合成胆固醇的限速酶，该酶活性受到抑制，胆固醇合成相应减少。他汀类调脂的特点是降低TC、LDL-C较明显，也能降低TG、升高HDL-C,该类药物主要用于高胆固醇血症患者，此外，对于部分轻、中度高TG血症患者也有部分疗效。近年来的一系列大规模国际中心试验研究表明，他汀类药物是治疗高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病的最重要的药物：北欧辛伐他汀生存研究（4S）具有里程碑意义，该试验应用辛伐他汀20～40mg/d治疗，可以使血液LDL-C、TC分别下降了35%和25%，而使HDL-C升高了8%，汇总分析表明所有的心血管死亡的危险以降低了35%，其中冠心病死亡的危险性降低了42%，冠心病全因死亡然险性降低了30%。心脏保护研究（HPS）：共入选了20536例冠心病或心血管高危人群，这些患者体内胆固醇水平不高或轻度升高（TC≥3.5mmol/L），采用辛伐他汀40mg/d治疗，平均5年，结果显示：LDL-C降低37%，冠脉事件降低24%，总死亡率降低13%。 2．2.2、贝特类贝特类也称为纤维酸类，主要包括氯贝丁酯类和苯氧乙酸类。贝特类药物最主要的获益者是高TG、低HDL-C者为特征的AS血脂异常患者，一项大规模研究结果表明，贝特类药物能使血清TG水平降低10-20%，TC降低5-20%，HDL-C升高5-20%。此外，苯扎贝特除具有调脂作用以外，还具有改善胰岛素敏感性作用，推迟糖尿病的发生时间。苯扎贝特可以通过升高脂联素水平，降低新发糖尿病的发生率，故可以应用于糖尿病患者。不良反应一般轻微，主要是恶心、腹胀、腹泻等胃肠道症状，有时可出现转氨酶升高。对于肝肾功能不全者、孕妇、哺乳期妇女忌用。此外，这类药物还具有增加抗凝药物的作用，如与抗凝为药物联用时，其抗凝药剂量应适当减量。 2．2.3、树脂类树脂类降脂药物也称为胆汁酸螯合剂，其特点为它是不被胃肠道吸收的高分子阴离子交换树脂，在人体的胃肠道内用其氯离子与胆汁酸交换形成多价螯合物，最终被排出体外，从而促进了胆汁酸的排泄，其中主要代谢环节是干扰了胆汁酸的肝肠循环。由于胆固醇的最终代谢产物是胆汁酸，而胆汁酸排泄增加，就可以促使胆固醇向胆汁酸转化，故可以降低细胞内胆固醇的含量，反馈性地促进肝脏LDL受体合成增加，从而加速了LDL代谢。 树脂类药物可以使TC降低10%～20%，LDL-C下降15-25%，而对TG影响不明显，甚至升高其水平。临床常用药物有考来烯胺、考来替泊。由于它干扰其它药物在胃肠道的吸收，如华法林、地高辛、甲状腺素、叶酸及其它脂溶性维生素等，故长期应用者要适当地补充维生素A、C、D以及钙和叶酸。该药的主要不良反应有腹胀、便秘等胃肠道反应。 2．2.4、烟酸类烟酸类属于维生素B族，但在用量超过维生素作用的剂量时才有其调脂作用。烟酸可以促进胆固醇氧化，促进胆固醇的肠道排泄，降低胆固醇水平，同时升高HDL-C及ApoA水平，并可降低血中纤维蛋白原水平，降低血液粘稠度。研究表明，冠心病患者长期服用烟酸类药物，可以使胆固醇降低10%，TG降低26%。烟酸类药物应用的特点是用量较大，需要3～6g/d，副作用较多，主要表现为恶心、呕吐、面红、血管皮肤扩张以及诱发肝脏损伤、引起溃疡病等，还有加重痛风和恶化糖尿病的作用。 2．2.5、依折麦布它是新型胆固醇吸收抑制剂，主要阻断外源性胆固醇吸收途经，口服后迅速吸收并代谢为活性的葡萄糖醛酸代谢物，原药和代谢物都能抑制胆固醇吸收。依折麦布分布在小肠刷状缘并于该处抑制NPC1L1从而抑制胆固醇从肠腔转运至血浆，抑制全部肠内胆固醇吸收达 54%。单药10mg使用可以使LDL-C降低18-22%，与常规剂量他汀类药物联合治疗作用机制互补，协同增效，LDL-C降幅可达50%以上。单药使用常见（≥1 /100，<1/10）不良反应是腹泻，腹痛，胃肠气账，不常见（≥1 /1000，<1/100）肝酶和肌酸激酶升高等情况。 2．2.6、普罗布考普罗布考可以通过渗入到脂蛋白粒中影响脂蛋白的代谢，主要用药高当初血症患者。其调脂作用表现为使TC降低20%～25%，LDL-C降低5%～15%，但也可以使HDL-C明显降低。其中主要作用机制如下：①竞争性抑制胆固醇合成系统中的限速酶——HMG-COA，抑制胆固醇的生物合成；②抑制载脂蛋白B（ApoB）的合成，从而减少了LDL-C的生成；③通过受体或非受体机制加速LDL-C的分解代谢过程；④促进行LDL-C的分解及血中胆汁随粪便排出；⑤增加LDL-C受体数量，加快LDL-C的清除；⑥增强胆固醇逆向转运系统的活性，包括增加胆固醇酯转移蛋白和载脂蛋白A水平，增加胆固醇的逆向转运，表现为使外同组织的胆固醇转向到肝脏，最终由肝脏进行排除。 2．2.7、复合制剂各类以血脂康胶囊为代表，血脂康是洛伐他汀和不饱和脂肪酸提取物的复合制剂，由红曲加工提炼而成，主要降低TC、LDL-C、TG，并可以升高HDL-C。最近，大规模多中心临床试验研究证实，血脂康对冠心病患者具有二级预防作用：一项由4870例LDL-C位于基线水平的陈旧性心肌梗死患者入组的前瞻性多中心对照试验研究（CCSPS试验）显示：采用血脂康1.2g/d治疗，平均4年，其结果可使治疗组TC下降13%，LDL-C下降20%，TG下降15%，而HDL-C升高5%，急性心肌梗死（AMI）危险性下降56%，非致死性AMI危险性下降60.8%，PCI或CABG(冠脉塔桥术)减少33%，总死亡率下降33%，CHD死亡率下降31%。 2.2.8、中药治疗中药治疗高脂血症的特点是疗效平稳、副作用少，国内许多中医学家对其均有不同的论述，高脂血症主要病因是由于先天禀赋缺陷、饮食不节、情志失调、脏气虚衰、腑气不通等，故主张从痰湿、淤血论证本病。侯小青等总结为本病归于气血津液的范畴，认为本病本虚标实，治疗以疏肝理气、健脾化湿、化痰消淤及滋补肝肾等。中医治疗高脂血症具有多途径、多环节、多靶点、全方位的作用，中药复方、中西医结合临床应用有着广泛的研究空间。 【科普三】：血脂异常干预措施的研究方向 虽然目前治疗高脂血症的方法很多，但尚未发现其根治的手段，仍有广泛的空间需要我们研究开发。基因治疗是一种有希望的疗法，其优势是对单基因缺陷所致的家族性高脂血症效果较佳，但目前技术尚在尝试阶段。我国指南关于急性冠脉综合症患者强化治疗，需要坚持多长时间，目前尚不能定论；有关微粒化及纳米化的贝特类药物、贝特类药物联合他汀类药物的相关研究目前也正在进行中。膳食纤维素的研究开发目前已列入国家发展计划，成为我国食品工业的一个重要课题，膳食纤维强化食品必将具有更加广阔的发展空间。 |
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