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上一期我们学习到，鼓胀初起可见脘腹作胀，腹渐胀大，按之柔软，食后尤甚，叩之呈鼓音及移动性浊音。继则腹部胀满膨隆，高于胸部，仰卧位时腹部胀满以两侧为甚，按之如囊裹水，病甚者腹部膨隆坚满，脐突皮光，四肢消瘦，或肢体浮肿。皮色苍黄，腹部青筋暴露，颈胸部可见赤丝血缕，手部可现肝掌。危重阶段尚可见吐血便血，神昏，痉厥等象。常伴胁腹疼痛，食少，神疲乏力，尿少，出血倾向。起病多缓慢，病程较长，常有黄疸、胁痛、积证的病史，酒食不节、虫毒感染等病因。 治疗原则 本病的病机特点为本虚标实，虚实并见，故其治疗宜谨据病机，以攻补兼施为原则，实证为主则着重祛邪治标，根据具体病情，合理选用行气、化瘀、健脾利水之剂，若腹水严重，也可酌情攻逐水饮，同时辅以补虚;虚证为主则侧重扶正补虚，视证候之异，分别施以健脾温肾，滋养肝肾等法，同时兼以祛邪。 分证论治 气滞湿阻 症状：腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后腹胀，嗳气后稍减，尿量减少，舌白腻，脉弦细。 治法：疏肝理气，健脾利水。 方药：柴胡疏肝散合胃苓汤。 寒湿困脾 症状：腹大胀满，按之如囊裹水，胸脘胀闷，得热则舒，周身困重，畏寒肢肿，面浮或下肢微肿，大便溏薄，小便短少，舌苔白腻水滑，脉弦迟。 治法：温中健脾，行气利水。 方药：实脾饮。 湿热蕴结 症状：腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，或有面目肌肤发黄，舌边尖红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。 治法：清热利湿，攻下逐水。 方药：中满分消丸合茵陈蒿汤、舟车丸。 肝脾血瘀 症状：腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口欲饮水不欲下咽，舌质紫暗或边有瘀斑，脉细涩。 治法：活血化瘀，行气利水。 方药：调营饮。 脾肾阳虚 症状：腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸脘满闷，食少便溏，畏寒肢冷，尿少腿肿，舌淡胖边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。 治法：温补脾肾，化气行水。 方药：附子理中丸合五苓散、济生肾气丸。 肝肾阴虚 症状：腹大坚满，甚则腹部青筋暴露，形体反见消瘦，面色晦暗，口燥咽干，心烦失眠，齿鼻时或衄血，小便短少，舌红绛少津，脉弦细数。 治法：滋养肝肾，凉血化瘀。 方药：六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤。 鼓胀出血 症状：轻者齿鼻出血，重者病势突变，大量吐血或便血，脘腹胀满，胃脘不适，吐血鲜红或大便油黑，舌红苔黄，脉弦数。 治法：清胃泻火，化瘀止血。 方药：泻心汤合十灰散。 鼓胀神昏 症状：神志昏迷，高热烦躁，怒目狂叫，或手足抽搐，口臭便秘，尿短赤，舌红苔黄，脉弦数。 治法：清心开窍。 方药：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹或用醒脑静注射液。 周仲瑛教授医案 姚某某，男，48岁。患者于二月份自觉腕腹作胀，纳后较显，体倦神疲。五月份因劳累过度，致使病情加重，腹胀尤甚，入院前经某某医院诊治，查肝功能异常，上消化道钡餐透视:食道下段静脉曲张，诊断为“肝硬化腹水”，该院建议中药治疗，曾服攻下剂舟车丸，腹大不减，乃于9月29日住本院治疗。当时，病者面黄瘦削，神倦无力，颜面及四肢轻度浮肿，腹胀肠鸣，青筋横绊，腹围76公分，纳谷则胀甚，纳后即有便意，大便溏而不实，尿少色黄，口干微苦，舌苔薄腻、罩有微黄，脉象沉细，综合脉证，病属脾虚气滞，水湿内留，病及于肾，治以温阳行水，健脾理气，拟方实脾饮、附子理中汤加减。 红参、白术、茯苓、草果、木香、大腹皮、附片、干姜、猪苓、泽泻、椒目等，另吞禹余粮丸。 服药数日，小便由原来每天300毫升增至500毫升，腹围由76公分减至73公分。原方连服一月，腹胀全消，饮食稍增，大便转实，精神转振，小便每日增至1500毫升，腹围减至66公分，自觉症状不著，原方加当归以养血，黄芪以益气，面色转润，体力增强，继续服药巩固疗效至12月25日，鼓胀病疲，出院继续巩固。(周仲瑛教授鼓胀临证医案心法，第十七次全国中西医结合肝病学术会议论文汇编 350-354) |
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