椎管内麻醉后腰背痛的预防与处理

Physicist7y0sb 2016-09-10

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椎管内麻醉后腰背痛的预防与处理

目前，椎管内麻醉是我国各级医院特别是基层医院常用的麻醉方法之一，主要包括蛛网膜下隙阻滞、硬膜外阻滞和腰硬联合阻滞等。蛛网膜下隙阻滞因使用25G的细针穿刺，对组织损伤较小，故术后腰背痛发生率较低。硬膜外阻滞后腰背痛的发生率为2%~31%，且有部分的硬膜外阻滞后腰背痛将转换为持续性腰背痛，给患者造成很大的伤害并不同程度地影响患者术后的生活质量,因而椎管内麻醉后引起的腰背痛越来越受到人们的关注。本文结合近期相关文献，就椎管内麻醉后腰背痛的发生原因、诊断标准、治疗方法及预防作一综述。

1 椎管内麻醉后腰背痛的发病机制

目前研究认为，腰背痛的发生机制主要与以下几方面有关：

①机械性压迫：Mixter等报导，突出的椎间盘组织可导致患者腰腿部疼痛，腰腿痛症状的有无、轻重与突出的椎间盘指数大小有密切的关系。

②化学性神经根炎：椎间盘退行性变可导致髓核内的糖蛋白、β蛋白、组胺等进入硬膜外间隙和神经根周围, 引起局部的炎症反应, 从而导致疼痛的产生。Habtemariam等通过在体试验在实验动物突出的椎间盘中检测到了白细胞、巨噬细胞和淋巴细胞。随后，大量研究逐渐证实磷脂酶A2(PLA2)、金属蛋白酶、一氧化氮、白介素（IL-6）和前列腺素E2（，PGE2）也在患者的椎间盘组织中相继被检出。

③自身免疫作用：在病理状态下，纤维环出现破裂或缝隙,髓核即与自身免疫系统相接触,形成免疫应答,在髓核即周围组织引起自身免疫反应,从而引发患者的腰背部疼痛。

椎管内麻醉后腰背痛的主要原因之一是不可避免的有创操作，虽然其发病机制与上述非特异性腰背痛存在一定的共同之处，但椎管内麻醉可导致已存在的腰背痛症状进一步加重，提示椎管内麻醉后所致腰背痛存在其一定的特殊性。

1.1 发病原因

影响椎管内麻醉后腰背痛发生率的因素很多，如操作方法、穿刺次数、穿刺针粗细、手术种类、手术时采取的体位、肌肉松弛程度、患者的一般情况等。Hakim等观察了483例行硬膜外阻滞的非产科手术患者术后13周内腰背痛的发生情况，结果显示2.1%（10例）患者术后发生了持续性腰背痛（≥13周）。进一步分析发现硬膜外阻滞后腰背痛相关的独立危险因素有：较高的身体质量指数（BMI）、多次硬膜外穿刺、截石位、手术时间>2.5h。当BMI>24 h，机体脂肪组织过剩，积聚于腹部和臀部后易造成腰椎负重过大，此类患者硬膜外阻滞后易发生腰背痛。硬膜外阻滞后腰背部肌肉松弛，加之手术时间过长（>2.5h）或采用截石位体位，长时间压迫和不适体位对腰背部肌肉造成一定损伤，易致术后腰背痛发生。此外，多次暴力穿刺可造成韧带损伤，也易致术后腰背痛的发生。

除上述因素外，有研究认为术后腰背痛的发生还与术中姿势性压迫的持续时间有关。该作者观察了431例无腰背痛既往史的患者，分别行脊髓麻醉、全身麻醉、区域神经阻滞和骶管阻滞麻醉，结果术后腰背痛发生率分别为21%、19%、30%、30%，全身麻醉后腰背痛的发生率仅次于脊髓麻醉。并且，虽然仰卧位和截石位患者术后腰背痛的发生率较高，但随着手术时间的延长，患者无论采用何种体位，术后腰背痛的发生率均逐步升高。因此，影响腰背痛发生率的主要因素是术中固定姿势的持续时间，而麻醉技术和手术体位对术后腰背痛发生率的影响较小。

1.2 病理生理机制

有研究表明椎管内麻醉后腰背痛的发生主要与穿刺所致的腰背部韧带损伤及其诱发的无菌性炎症、无菌性骨膜炎和骨软骨炎有关。由于韧带血液供应少，损伤后周围组织细胞充血水肿，使血液供应进一步减少，不利于损伤组织的修复。另外，棘上韧带、棘间韧带和黄韧带等结合部位富含神经纤维，组织细胞的伤害性刺激可激活神经纤维末梢致痛物质的释放，从而导致疼痛发生和疼痛程度的加剧。也有研究认为硬膜外导管置入时对神经根及血管等组织的损伤, 可致使创伤部位K⁺、H⁺、5-羟色胺等致痛物质大量释放从而诱发腰背痛。除此之外，硬膜外导管置入引起的组织排异反应也是椎管内麻醉后腰背痛的一个潜在因素之一。

2 椎管内麻醉后腰背痛的诊断

椎管内麻醉后出现腰背痛，首先应明确其是否由椎管内麻醉所引起，再予以相应的治疗。蒋奕宏等认为椎管内麻醉后腰背痛的症状为术后24 h出现穿刺点压痛，可能伴有轻度腰部活动障碍，视觉模拟评分（VAS）评分1~6分，但不伴有感觉障碍。诊断时首先明确患者既往是否有脊柱病史，腰痛史，背部手术史等与背部疼痛相关的病史，若患者有脊柱手术史，可行脊柱增强MRI，判断现有腰背部疼痛是否由手术瘢痕或（和）椎间盘病变复发所致，若两者均无，且为术后24 h出现穿刺点压痛，则可诊断椎管内麻醉后腰背痛。

椎管内麻醉引起的腰背痛主要与韧带损伤引起无菌性炎症有关，而CT骨扫描对鉴别感染、无菌性炎症和隐性骨折很有价值。故必要时可行CT检查以明确腰背痛是否由无菌性炎症引起。此外，还可采用肌电图等电生理检查来鉴别腰背痛是否因背部肌肉病变所致^[13]。

3 椎管内麻醉后腰背痛的预防

文献报道椎管内麻醉后腰背痛的发生率约为2%~31%，故预防腰背痛的发生就显得尤为重要。除操作轻柔，避免反复穿刺；注意手术体位以及穿刺针粗细外，许多学者研究了预防椎管内麻醉后腰背痛的多种方法。

3.1 局部浸润麻醉

为比较局部浸润麻醉时添加酮洛芬是否会降低非产科手术患者硬膜外阻滞后腰背痛的发生率，Hsieh等对1000例腰椎硬膜外阻滞麻醉下行痔切除术患者分别使用利多卡因复合酮洛芬和单用利多卡因进行局部浸润麻醉，结果显示术后24h、48h、72h复合酮洛芬组腰背痛发生率分别为9.8%、4.6%、1.8%，而对照组三个时间段腰背痛的发生率分别为22.8%、17.4%、9.2%，组间比较P<0.001。因此，作者认为椎管内麻醉前穿刺点局部浸润时局麻药中添加酮洛芬可降低低位硬膜外阻滞后腰背痛的发生率及严重程度。

氯诺昔康是一种新型非甾体类抗炎药，已证实对术后急性疼痛有良好镇痛效果。Wang等观察了穿刺点局部浸润麻醉中添加氯诺昔康对非产科手术患者硬膜外阻滞后腰背痛发生率的影响，结果显示，单用利多卡因组患者术后三个时间段的腰背痛发生率（分别为22.8%、17.4%、9.2%），均显著高于氯诺昔康组（分别为6.8%、4.0%、1.2%）。Muslu等的研究结果同样支持以上观点。因此，氯诺昔康复合利多卡因作穿刺点局部浸润麻醉，可显著降低椎管内麻醉后腰背痛的发生率和严重程度。

此外，小剂量地塞米松局部预处理在硬膜外麻醉术后腰背痛中的作用研究业已受到部分学者的关注。孟香果等研究认为行硬膜外阻滞前，局麻药中添加地塞米松作穿刺点局部浸润可显著降低腰背痛的发生率与严重程度。其作用机制可能是由于地塞米松能够抑制穿刺部位环氧化酶的活性, 增加脑啡肽的合成及释放，减少白三烯、前列腺素、血小板释放因子等致痛物质的合成, 减弱局部创伤部位的疼痛信号传导过程。

3.2 椎管内用药

Stevens等比较了利多卡因和氯普鲁卡因用于硬膜外阻滞麻醉后对术后腰背痛发生率和严重程度的影响，结果显示术后24 h患者可出现两种不同范畴的腰背痛：浅层进针处的局部疼痛和深部的烧灼性疼痛，且大剂量（≥40 ml）氯普鲁卡因显著增加深部烧灼性腰背痛的发生率。小剂量（≤25 ml）氯普鲁卡因引起的腰背痛发生率和利多卡因组相似。氯普鲁卡因导致腰背痛的相关因素有：①含乙二胺四乙酸以及偏亚硫酸盐成分；②大剂量使用；③低pH；④用氯普鲁卡因行局部浸润麻醉。因此，为预防硬膜外阻滞后腰背痛的发生，应尽量避免使用氯普鲁卡因。

5%重比重利多卡因可引起暂时性腰痛已见报道。暂时性腰痛常在术12h~24h发生，其发生与所用腰麻药种类有关，利多卡因和布比卡因术后暂时性时腰痛的发生率分别为0%~40%和0%~1.3%。Davies等观察100例因下肢血管疾病拟在5%重比重利多卡因腰麻下行小血管外科手术的患者，结果显示有4例患者出现暂时性腰痛，持续时间分别为1.5 d、2 d、4 d和8 d，但仅1例需治疗，余均自行恢复。此研究表明下肢血管外科手术合理使用5%重比重利多卡因，不仅术后暂时性腰背痛的发生率较低（4%），还可缩短潜在不良心血管效应的持续时间，故5%重比重利多卡因可安全用于短小手术的脊椎麻醉。

3.3 穿刺方法与穿刺技术

虽然一点法和两点法腰硬联合阻滞均可引起程度不一的腰背痛，但一点法穿刺后患者腰背痛的程度与两点法相比相对较轻。其原因可能是：①患者硬膜外腔解剖学的差异；②穿刺手法；③穿刺针粗细等。虽然25G腰麻穿刺针几乎不会引起腰背痛的发生，但因两种穿刺方法引起腰背痛程度不一，故腰硬联合阻滞时应优先考虑一点法穿刺。

硬膜外穿刺入路也可影响术后腰背痛的发生。与正中穿刺径路相比，侧入法穿刺可降低术后腰背痛的发生率及严重程度。侧入法不经过棘上韧带及棘间韧带，可以减少穿刺时对这两个韧带的损伤。因而侧入法穿刺不仅可降低腰背痛的发生率，且即使发生腰背痛，其程度也较正中穿刺入路轻。

此外，有研究表明，椎管内麻醉时穿刺针针尖的剖面与脊柱纵轴平面间的关系也可影响腰背痛的发生。穿刺针斜面与脊柱纵轴平行穿刺时，穿刺针斜面与韧带纤维呈平行关系，穿刺针仅分开、挤开韧带纤维，而不切断韧带纤维，因此纤维组织断裂性损伤小。相反，穿刺针斜面与脊柱纵轴垂直时，穿刺针斜面与韧带纤维呈垂直关系，穿刺时穿刺针切断、分开、挤开韧带纤维，故损伤较大。

4 椎管内麻醉后腰背痛的治疗

4.1 类固醇激素

McCahon等对33例慢性腰背痛患者进行随机、双盲的实验研究，结果发现40 mg甲泼尼龙组功能障碍指数有所改善。作者认为反复骶管内注射类固醇可有效治疗慢性腰背痛，且40 mg剂量的甲泼尼龙较80 mg更为有效，这对临床上治疗腰背痛具有较好的指导意义。另有文献报道，硬膜外注射类固醇激素后，通过MRI观察未发现硬膜外腔存在异常病理表现，表明硬膜外注射类固醇激素是安全的。

4.2 氯胺酮

氯胺酮是N-甲基-D-天门冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid， NMDA）受体的拮抗剂，可用于治疗慢性腰背痛，尤其对神经病理性疼痛治疗效果更佳，且可有效改善患者生活质量。Amr等研究表明硬膜外给予氯胺酮复合类固醇激素是治疗慢性腰背痛和慢性腰部神经痛的一种安全有效的方法。