硬脊膜穿刺后头痛，能小瞧吗？

蛛网膜下腔神经阻滞（简称：腰麻）具有起效快，效果确切的优点，目前在临床麻醉实践中已经广泛应用；然而其潜在的并发症—硬脊膜穿刺后头痛，有时却令麻醉医生也头疼。

作者：余奇劲 武汉大学人民医院 麻醉科

来源：医学界麻醉频道

一、硬脊膜穿刺后头痛，我们正确认识它吗？

1898年Bier首次报道腰麻后可发生头痛，头痛在直立位加剧，平卧位缓解，并多在7-14d内自行缓解。Bier认为这与硬脊膜穿破后脑脊液持续渗漏有关，故称其为硬脊膜穿刺后头痛（postdural puncture headache,PDPH）。

2004年国际头痛分类委员会对PDPH的定义是：腰穿后在7天内发生的双侧头痛，并且在14天内消失，头痛在直立位15分钟内加重，平卧后三十分钟内消失^[1]。

PDPH 的临床特点是存在体位性头痛，坐位和站立时出现，平卧位缓解，站立时间越长头疼持续时间越长，腹压升高时头痛减轻，头痛多位于枕部、 额头，也可波及整个头部。

其疼痛性质多为钝痛或跳痛，对止痛药物不敏感。重者伴有恶心呕吐、颈痛或背痛，偶可出现视物模糊，畏光、复视、耳鸣、眩晕或听力减退，多数病例 4d内自行缓解，偶可持续数周至数月。

PDPH在年轻人群中更容易发生，低体重指数女性和怀孕等是PDPH的高危因素^[2]。

PDPH报道的发生率一般在10%-40%，如果腰穿后严重头痛不治疗，严重可导致硬膜下血肿，癫痫等严重致命的并发症^[3]。因此在临床上我们不能轻视PDPH。

二、硬脊膜穿刺后头痛的危害，我们足够重视它吗？

由于腰穿操作是侵入性的，加之心理因素及社会因素的协同影响，患者术前、术中恐惧、术后头痛的发生率很高。

PDPH一旦发生，一方面会对病人机体、甚至心理造成严重的危害，严重可危及生命；另一方面对患者医疗费用，医务人员的精神应激都会不利。

1、对患者的影响  

主要是疼痛本身对患者身心的不良影响，如术后或腰穿操作后舒适度下降，康复质量、对医疗满意度下降等。以及某些治疗带来的相关影响，如较长时间卧床，活动减少，可能会增加肺部感染，甚至肺栓塞等的几率。

2、增加患者经济负担  

PDPH的发生可能会使患者住院天数增加，以及某些治疗如液体治疗等会增加患者的住院费用等。

3、对医务人员的影响  

PDPH的发生需要医护人员关注并处理，尤其是严重PDPH等可能会增加医务人员精神负担，以及医疗工作负担。

三、硬脊膜穿刺后头痛的原因，我们分析到位了吗？

PDPH的发生机制目前尚未明了，一般认为可能与下列困素有关^[4,5]：腰穿后脑脊液从穿刺孔外漏，致椎管内脑脊液容量减少，使脑脊液对大脑 “支持垫” 作用削弱。因此当病人直立时重力作用使大脑产生机械性的向下牵引力，牵拉刺激位于脑膜上的感受器而产生头痛。另一种可能机制是脑脊液减少后直接激活腺苷受体，扩张颅内血管，以及刺激颅内疼痛相关的组织或结构而产生头痛。

PDPH的发生原因主要与以下因素有关^[3,6,7]：

①穿刺针类型，一般来讲，穿刺针越小的PDPH发生率越低，但必须满足临床需要，同时无损伤或损伤小的穿刺针其PDPH的发生率明显低。

②针尖方向：穿刺针斜面当与脊柱平行即硬膜纤维平行刺入时，其损伤相对较小，脑脊液漏的会更少，PDPH发生率会减低。

③年龄与穿刺次数可能与PDPH的发生率有关，但性别，头痛史，麻醉史，术后卧床制动等似乎与PDPH的相关性不明显。

四、硬脊膜穿刺后头痛的应对策略，我们深入思考了吗？

基于PDPH的可能发生机理，目前PDPH的预防措施主要有: 

① 采用创伤性小或无创伤的细穿刺针以及选择正确的针尖方向，以减轻对硬脊膜的损伤；

②尽量少放脑脊液，以避免 CSF容量过度降低；

③硬膜外腔填充生理盐水或血块，即在腰麻后将针抽出大约 0. 5cm 直至 CSF 完全停止流出，注射生理盐水或自体血液于硬膜外腔，增加硬膜外腔压力，减少 CSF的漏出；

④ 腰穿后嘱病人饮水2 000-3 000 ml 并保持卧床3-24 h。

然而，一旦发生 PDPH，可采用以下治疗措施：

①保守、对症治疗，包括卧床休息。 

② 苯甲酸钠咖啡因500 mg静脉注射。

③硬膜外腔穿刺填充，包括生理盐水，右旋糖酐等胶体。但最新研究表明，以上治疗措施的研究证据均不够充足，只是一种所谓的“习惯潮流”；硬膜外腔自体血填充可能是最好的办法，虽然其同样有待进一步研究证实，但值得推荐应用，尤其是在那些PDPH高危人群中的预防性应用^[8,9]。此外，本着“以人为本”的理念，可以加强对患者的心理干预，包括穿刺操作前的护理教育，PDPH发生后的正确心理干预等。外科手术修补硬膜破口是PDPH的最后选择^[10]。

参考文献

[1] The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition[J]. Cephalalgia,2004,24 Suppl 1:9-160.

[2] Leibold R A, Yealy D M, Coppola M, et al. Post-dural-puncture headache: characteristics, management, and prevention[J]. Ann Emerg Med,1993,22(12):1863-1870.

[3] Ahmed S V, Jayawarna C, Jude E. Post lumbar puncture headache: diagnosis and management[J]. Postgrad Med J,2006,82(973):713-716.

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[8] Ghaleb A. Postdural puncture headache[J]. Anesthesiol Res Pract,2010,doi: 10.1155/2010/102967

[9] 唐昱英，林雪梅，黄蔚. 产妇硬脊膜穿刺后头痛的循证防治[J]. 中国循证医学杂志,2007(3):226-229.

[10] 余奇劲，肖兴鹏 主编. 围术期麻醉相关高危事件处理[M]. 北京：人民卫生出版社，2011:330-332.

【作者简介】余奇劲（1972--），男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，武汉大学硕士研究生导师，研究方向：围术期医患安危。