分娩镇痛并发症之硬脊膜穿破后头痛（PDPH）

一、解剖

硬膜外腔是一位于椎管骨膜与硬脊膜之间的狭窄空隙，其内填有脂肪、椎内静脉从和淋巴管，并有脊神经根及其伴行血管通过，为一负压间隙。

硬脊膜由致密纤维结缔组织组成，厚而坚韧，上附枕骨大孔边缘，与硬脑膜相延续，下端在第2骶椎水平向下变细，包裹终丝，附着于尾骨。在椎间孔处与脊神经外膜相延续。

二、PDPH病理生理机制

PDPH的症状是脑脊液（CSF）通过穿破的硬脑膜，或更准确的说蛛网膜的破孔持续渗漏所产生，脑脊液漏为什么会导致头痛，现有两种学说被提出:

（图源：太帅图库）

1.脑膜牵拉

脑脊液从硬脊膜穿破口持续漏出会导致颅腔内的脑脊液丢失。失去脑脊液缓冲的大脑因重力下垂，向下的牵拉力作用于对痛觉敏感的脑膜而导致头痛，在直立位表现尤为明显。

2.脑血管扩张

该理论基于Monro-Kellie的假说提出的，即整个脑组织、CSF、颅内血液的总容量是恒定的，此消彼长。为维持颅内容量平衡，脑脊液的减少必然导致机体产生代偿性脑血管扩张。

三、PDPH临床表现

症状延迟出现：如1~7日内出现（一般为12~48h）头痛。70%患者在7日后症状缓解，90%患者在6个月内症状完全缓解或恢复正常。

体位性头痛：即在坐起或站立15min内头痛加重，平卧后30min内头痛逐渐缓解或消失；症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头颈部时疼痛加剧。

头痛为双侧性：通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部。

其他症状：如前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）。

四、预防及处理

预防

1. 选用25G~27G非切割型蛛网膜下腔穿刺针；
2. 如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针，则穿刺针斜口应与脊柱长轴平行方向进针；
3. 在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是生理盐水）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低；
4. 在意外穿破硬脊膜后，蛛网膜下腔留置导管24h以上可以降低硬脊膜穿破后头痛的发生率；

硬脊膜穿破处理措施

经评估后可继续实施椎管内分娩镇痛时，需更换间隙（通常选择上一个间隙）重新置入硬膜外导管。

需注意的是，经硬膜外腔给予的药物可能通过硬脊膜破口进入蛛网膜下腔，导致高平面阻滞，镇痛药应先小剂量分次给并根据产妇反应调整剂量。

五、治疗原则

1. 轻至中度头痛的患者，应卧床休息、注意补液和口服镇痛药治疗，有些患者无需特殊处理，头疼能自行缓解。
   
   
2. 中至重度头痛等待自行缓解的病例，需给予药物治疗。
   
   
3. 硬膜外间隙填充法：是治疗硬脊膜穿破后头痛最有效的方法，适用于症状严重且难以缓解的病例。

• 方法：患者取侧卧位，在硬膜穿破的节段或下一个节段穿刺。穿刺针到达硬膜外腔后，将拟充填液体以1ml/3s的速度缓慢注入硬膜外腔。注入填充液体时，患者诉说腰背部发胀，两耳突然听觉灵敏和突然眼前一亮，均为颅内压恢复过程正常现象。
  
  
• 填充液体的选择：
  ①无菌自体血10~20ml：能获得立即恢复颅内压和解除头痛的效果，与注入中分子量人工胶体效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔黏连的后果。自体血充填不建议预防性应用；不建议用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者。
  
  
  ②6%中分子量右旋糖酐溶液15~20毫升：与注入无菌自体血的效果相同，人工胶体在硬膜外腔吸收缓慢，作用持续时间较长
  
  
  ③由粗针引起的硬脊膜穿破后头痛症状较严重，持续时间长，往往需要进行多次硬膜外填充后症状方能逐渐。

来源：麻醉课堂