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硬脊膜穿破后头痛处理流程 1. 临床表现 （1）症状延迟出现，最早1日、最晚7日，一般为12〜48小时。70%患者在7日后症状缓解，90%在6个月内症状完全缓解或恢复正常； （2）头痛特点为体位性，即在坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后30分钟内头痛逐渐缓解或消失；症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头颈部时疼痛加剧； （3）头痛为双侧性，通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部； （4）可能伴随有其他症状：前庭症状（恶心、呕吐、头暈）、耳蜗症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）。 2. 预防 （1）采用脊一硬联合阻滞技术时建议选用25G～27G非切割型蛛网膜下腔穿刺针； （4）在硬膜外腔穿刺意外穿破硬脊膜后，蛛网膜下腔留置导管24小时以上可以降低硬脊膜穿破后头痛的发生率； （5）麻醉后延长卧床时间和积极补液并不能降低硬脊膜穿破后头痛的发生率。 3. 治疗 减少脑脊液泄漏，恢复正常脑脊液压力为治疗重点。 （1）硬脊膜穿破后发生轻度到中度头痛的患者，应卧床休息、注意补液和口服镇痛药治疗，有些患者毋须特殊处理，头痛能自行缓解； （2）硬脊膜穿破后发生中度到重度头痛等待自行缓解的病例，需给予药物治疗。常用咖啡因250mg静脉注射或300mg口服，需反复给药。口服醋氮酰胺（Diamox） 250mg，每日3次，连续3日； （3）硬膜外腔充填法：是治疗硬脊膜穿破后头痛最有效的方法，适用于症状严重且难以缓解的病例。 A. 方法： 患者取侧卧位，穿刺点选择在硬膜穿破的节段或下一个节段。穿刺针到达硬膜外腔后，将拟充填液体以1ml/3秒的速度缓慢注入硬膜外腔。注入充填液体时，患者述说腰背部发胀，两耳突然听觉灵敏和突然眼前一亮，均为颅内压恢复过程正常反应。拔针后可扶患者坐起并摇头，确认头痛症状消失，使患者建立进一步治疗的信心； B. 充填液体的选择： a. 无菌自体血10〜20ml。能获得立即恢复颅内压和解除头痛的效果，与注入中分子量人工胶体的效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔粘连之虑。自体血充填不建议预防性应用；禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者；目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者； b. 6%中分子量右旋糖酐溶液15〜20ml。与注入无菌自体血的效果相同，人工胶体在硬膜外腔吸收缓慢，作用维持时间较长； C. 由粗针（如硬膜外腔穿刺针）引起的硬脊膜穿破后的头痛症状多较严重，持续时间长，往往需要进行多次硬膜外腔充填后症状方能逐渐缓解； （4）在综合治疗时可以配合针刺印堂、太阳、头维、丝足空及合谷穴治疗。 （出处：椎管内阻滞并发症防治专家共识（2008）） |
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