【原】掌握这些，轻松应对产妇硬膜外的意外穿破

麻醉MG 2022-10-09 发布于山东

展开全文

尽管椎管内麻醉技术已取得了长足进步，意外穿破硬脊膜等事件一直伴随着麻醉医师。并且由于意外事件的发生，可能无法实现既定的医疗目标，导致满意度下降。同时，也有可能使麻醉医师陷入困惑或者医疗纷争之中。

相关研究显示，头痛是意外穿破硬脊膜最常见的并发症。在《产科麻醉学》中介绍道：即使是经验丰富的麻醉医师，在操作中意外穿破硬脊膜风险仍高达1/200，在教学医院则更甚，可达1%~ 4%。由此可见，这是一个值得我们重视和深入研究的意外及并发症。

相比较其他手术，产科的麻醉尤其令麻醉医师担心。因此，详细了解及掌握硬脊膜穿破后头痛的潜在病理生理机制及其危险因素，包括可控和不可控的因素，显得尤为重要。

《产科麻醉学》总结出一些预防和治疗硬脊膜穿破后头痛的常用方法，以及对已有的支持这些方法的研究资料进行讲述。其中，着重提醒大家：在对硬脊膜穿破后头痛的治疗方面，尚缺乏对混杂因素控制良好并且有说服力的研究。因此，现有的许多治疗指南，仅仅是来源于病例报告、观察性研究和作者的经验。

在对硬脊膜穿破后头痛的病理生理机制分析中，蛛网膜破孔持续渗漏脑脊液是被公认的原因。同时，给出了两种具有说服力的学说：

1.脑膜牵拉，是诱发头痛的直接因素。这个学说，也是目前被更多人接受的。解释其原因为，脑脊液从硬脊膜穿破口持续漏出，导致失去脑脊液缓冲的大脑因重力作用下垂，向下的牵拉力作用于对痛觉敏感的脑膜而导致头痛。特别指出一点，这种情况在直立位表现尤为明显。正因为有了这样的解释，也为治疗硬脊膜穿破后头痛指明了方向：最大限度地限制脑脊液渗漏、增加脑脊液的生成或将脑脊液从椎管内转移到颅内。

2.第二种是脑血管扩张学说，但其矛盾的根源也未脱离脑脊液流失的问题。其理论根据为，整个脑组织、脑脊液以及颅内血液的总容积是恒定的。此消彼长，一方减少，势必需要另一方来补充。由于脑组织本身的容积一般恒定不变，因此为维持颅内容量平衡，脑脊液的减少必然导致机体产生代偿性脑血管扩张。同时还指出，这样的头痛很类似脑血流增加导致的偏头痛。在对患者进行磁共振成像检查中，也显示她们的脑血流量的确增加了。基于这样的理论，有专家提出，使用颅内血管收缩药也可能有效。

那么，哪些情况是硬脊膜穿破后头痛的危险因素？

在这些因素中，我们将其分为不可控因素以及可控因素。

不可控因素中着重指出，女性发生率高于男性；育龄女性高于非育龄女性；妊娠女性高于非妊娠女性；有过硬脊膜穿破后头痛史，也需要重视。另外，在对妊娠女性发生硬脊膜穿破后头痛分析中认为，阴道分娩才导致了发病率增加。尤其特别指出，在第二产程分娩过度用力是关键的因素。

可控因素中着重指出，越是大孔径的针，发生率越高。但同时也指出，不能无尽的让穿刺针变得更细。当穿刺针小于27G时，穿刺技术难度的增加就已经限制了更小型号穿刺针的使用。

另外，也提示麻醉医师，笔尖式穿刺针的发生率都要低于切割式穿刺针。在使用切割式穿刺针时，斜面平行于身体长轴进行穿刺也会显著减少硬脊膜穿破后头痛的发生率。

令大家惊讶的是，近期的相关研究，居然支持病态肥胖是硬脊膜穿破后头痛的保护因素。

明确的诊断，是治疗的关键。如何在第一时间识别硬脊膜穿破后头痛，成为麻醉医师关心的问题。

1.硬脊膜穿破后头痛的发生时间可能在穿透后立刻出现，也可能穿刺后5~ 7天才出现，绝大多数在穿刺后48 ~ 72小时发生。

2.改变体位，成为临床常用的鉴别硬脊膜穿破后头痛的方法：头高位会加重硬脊膜穿破后头痛的症状，平卧位可缓解。如果体位改变对症状无影响，则需要对硬脊膜穿破后头痛的诊断提出质疑。直立位后头痛发作可能会延迟15分钟，因此体位改变后若头痛没有立即缓解也不能排除。

3.硬脊膜穿破后头痛有其相对特殊的头痛部位：头痛主要分布在额叶和枕部，朝颈部和肩部放射。有时候也波及上背部肩胛区。

4.脑脊液压力下降传导到耳蜗，会引发一系列听觉异常的表现，如听力下降、耳鸣，以及“空洞”音。

5.视觉障碍一度成为麻醉医师最担心的问题。由于下坠脑组织压迫了沿颅中窝走行的第VI对脑神经，导致展神经麻痹。既然可以麻痹，就可以导致更严重情况的发生。

没有鉴别诊断的诊断是薄弱的，同时需要指出的是，明确的诊断可以避免不必要的有创治疗，如硬膜外血补丁以及避免掩盖潜在致命性颅内病变。因此，我们也要清楚硬脊膜穿破后头痛的鉴别诊断：

鉴别1.偏头痛：偏头痛是单侧性、搏动性疼痛、活动后加重，常伴有恶心和畏光症状。偏头痛通常在青春期起病，女性多见，妊娠期常有所缓解，但多在产后早期复发。妊娠期或产后初发的偏头痛较为罕见，需要高度警惕。

鉴别2.紧张性头痛：紧张性头痛是最常见的头痛类型，女性多见。与偏头痛不同的是，紧张性头痛很少始发于青手期，更多是中年起病。头痛强度通常是轻中度，多为双侧、无搏动性，不受活动影响，不伴有恶心和畏光，妊娠时症状会加重。

鉴别3.颅内出血：颅内出血引起的头痛的特点是起病急、疼痛剧烈、伴有局灶性神经症状或意识状态的改变。关于颅内出血，又可细分为三种情况：

(1)蛛网膜下隙出血：大约75%的蛛网膜下隙出血，是由于动脉瘤破裂所致，其余的源自动静脉畸形。蛛网膜下隙出血患者常并发高血压和蛋白尿，因面容易与先兆子痫混淆。

(2)脑出血通常见于重度先兆子痫或其他高血压状态，如可卡因中毒。

(3)硬膜下血肿如前所述，发生硬脊膜穿破后头痛的病例也有出现硬膜下血肿的可能。颅内压降低产生的牵拉作用，可能会导致原本受牵拉的交通静脉破裂。需要注意的是，出现硬脊膜穿破后头痛时，并不能排除硬膜下血肿引发的头痛，这两者可以同时存在。当硬脊膜穿破后头痛持续几天后，出现头痛性质的改变或硬膜外血补丁治疗无效时，应考虑是否合并硬膜下血肿。

鉴别4.脑静脉和静脉窦血栓，是容易被忽视的。我们从四个方面进行阐述：

(1)据估计，每10万次分娩中有10~ 20例脑静脉血栓发生，这是很惊人的数字。需要提醒大家的是，妊娠导致的高凝状态是栓塞的促发因素，同时还要评估这些患者是否存在遗传性易栓症。大约80%的病例发生在产后前2周，但是也有报道指出脑静脉血栓可以迟发于产后3个月。

(2)继发于颅内血栓的头痛性质大相径庭，取决于栓塞部位是大的静脉窦还是单支皮质静脉。

①硬脑膜静脉窦栓塞后常发生头痛、癫病、颅内高压（由于脑脊液重吸收障碍）和意识障碍。

②皮质静脉栓塞后常见局部运动或感觉神经功能障碍及癫痫发作。

(3)曾有病例报道，多例脑栓塞患者最初被误诊为硬脊膜穿破后头痛进行治疗。理论上，硬脊膜穿刺也是脑静脉血栓形成的危险因素。如果出现颅内高压的症状和体征，应在硬膜外血补丁操作前进行更全面的评估（如磁共振或脑血管造影）。

(4)静脉血栓闭塞时，毛细血管压力增加，常导致出血性规死，血管再通后毛细血管压力会下降，也成为再发栓塞的因素。由于肝素可以防止血栓形成，因此即使已有出血史的患者中也推荐使用肝素。

鉴别5.肿瘤

(1)颅内肿瘤造成的头痛通常是弥漫性、非博动性以及伴有恶心、呕吐的。并可在活动、Valsalva动作、咳嗽和打喷嚏后加剧。Valsalva试验是令病人行强力闭呼动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态,进而达到诊疗目的的一种临床生理试验。

(2)可能存在局灶性神经体征，与肿瘤的位置大小和颅内压升高有关。

(3)颅内肿瘤的发病率和妊娠无关，但妊娠期间出现首发症状并不少见，原因在于细胞外液体潴留。妊娠期激素水平的变化对某些肿瘤具有显著影响，会导致垂体腺瘤和脑膜瘤等肿瘤在妊娠期加速生长。该方向，对研究产妇肿瘤具有很好的指导意义。

鉴别6.某些药物的使用或某些药物的撤退反应，也是常被忽视的。关于这方面，我们列举三种情况：

(1)硫酸镁会导致头痛，尤其意见于使用负荷剂量之后。

(2)长期摄入200mg以上咖啡因的患者停用后会发生头痛，并在服用咖啡因后迅速缓解。

(3)突然停用长期服用的阿片类、皮质类固醇、三环类抗抑郁药和非甾体抗炎药可能会引起头痛。

鉴别7.先兆子痫是危及产科安全的常见并发症。因此，我们需要非常清楚如何鉴别之：

(1)头痛是先兆子痫的诊断标准之一。先兆子痫引起的头痛具有双倒，搏动性，活动后加重、并伴有高血压和蛋白尿的特点。还可能存在视觉障碍，包括视物模糊和暗视等。麻醉科医师常被产科医师呼叫去对产后头痛4 ~ 5天的头痛患者进行会诊，通过详细评估病史发现，患者并不需要硬膜外血补丁治疗，而是需要立即镁剂或其他重度先兆子痫的治疗。

(2)如前所述，严重的高血压可能导致先兆子痫患者颅内出血。

鉴别8.脑膜炎：脑膜炎是椎管内麻醉极其罕见的并发症。一旦未能及时诊断和治疗，会引起灾难性的后果。因此，麻醉医师也要非常清楚鉴别脑膜炎：

(1)脑膜炎引起的头痛主要表现为弥漫性、进行性加重性头痛。此外，还有频繁发热、颈项强直、恶心、呕吐以及畏光等情况。

(2)硬脊膜穿破后头痛和脑膜炎头痛有诸多相似点，因此如果患者伴有发热、白细胞增多和脑膜痉挛时应考虑做诊断性腰椎穿刺。

鉴别9.可逆性脑后部白质病综合征：这种疾病表现为头痛、癫痫、意识状态改变、视力改变，以及其他中枢神经系统缺陷。这种情况常发生在产后，并与先兆子痫/子痫症状和体征很相似，可能难以签别，需要尽早借助核磁共振扫描来确诊。当高血压及时控制和脑白质的血管源性水肿及时得到逆转治疗时，预后会得到改善。

鉴别10.良性颅内高压，其表现为一种假性脑瘤的症状。在产前产后，假性脑瘤产妇的症状及头痛表现通常是相同的。因此，治疗方法，通常是产前使用利尿药、皮质类固醇、碳酸酐酶抑制药或脑脊液引流。曾有用硬膜外血补丁治疗患该病硬脊膜穿破后头痛患者的病例报道。

鉴别11.自发性颅内低血压综合征患者和硬脊膜穿破后头痛的临床表现是相同的，唯一区别是前者没有麻醉史，这是需要大家注意的。另外，假如症状起源于硬脊膜撕裂，那撕裂最常发生在胸椎节段。通过CT脊髓造影可确诊，同时还可以帮助定位脑脊液漏的平面。

鉴别12.哺乳期头痛：哺乳期头痛经常被人们混淆成前面提到的女性偏头痛。据发现哺乳期反复出现的头痛和母乳喂养时体内抗利尿激素水平相应增加有关，这表明母乳喂养导致的激素变化可能是导致头痛的因素。另外，头痛还被认为和产后乳房充血有关。

下面，我们再谈一下麻醉医师非常关心的硬脊膜意外穿破后头痛的预防和治疗：

1.一直以来，我们都认为卧床休息能缓解硬脊膜意外穿破后头痛的症状。然而，最近的综述报道说硬脊膜穿破后卧床休息并不能降低头痛的发生率。实际上，该综述提示卧床患者的头痛反而增加，并没有证据显示硬脊膜穿破后卧床休息的时间延长可以降低头痛的发生率。因此硬脊膜穿破后，应该鼓励患者早期下床活动，对于已出现头痛的患者也应尽量活动，以防止妊娠期高概率血栓性疾病的发作隐患。

2.尽管人们普遍提倡硬脊膜穿破后要积极补液，但在仅有的一个关于硬脊膜穿破后补液的研究报道中，并没有证据支持补液能降低硬脊膜意外穿破后头痛的发生率。

3.俯卧位能有效缓解某些病例的头痛症状，但没有报道证实过这种观点。原理可能是腹内压增高后，腰椎内的脑脊液会被挤压到颅内。对于手术切口受俯卧位影响的患者，这种方式也值得一试。

4.只有一项研究证实绑腹带可以预防硬脊膜穿破后头痛。绑腹带缓解头痛的原理和俯卧位相同，同样，对于腹部切口的患者该方法可能不太适用。

5.口服或经胃肠外途径给咖啡因，可缓解头痛。一项对41例非手术治疗无效的头痛病例研究显示，静脉注射咖啡因500mg能持续缓解70%患者的头痛。由于该研究样本量偏小，并且缺乏对照组，因此其有效性受到质疑。此外，咖啡因虽可以自由扩散到母乳里，但与新生儿不良结局并不相关。它对母体有毒性作用，包括引发癫痫和心律失常。很多医院没有咖啡因的静脉注射液，可以用口服咖啡因替代。虽然咖啡因预防和治疗硬脊膜意外穿破后头痛的方法得到大多数人认可，但目前仍缺乏足够的临床研究加以证实。

6. 5-经色胺受体激动药，是用于治疗偏头痛的脑血管收缩药。偏头痛和硬脊膜意外穿破后头痛具有相似血管机制，根据这个原理，人们推测能有效治疗偏头痛的药物可能也会对硬脊膜意外穿破后头痛有效。一项研究显示，给6名硬脊膜意外穿破后头痛患者皮下注射该类药物。有4例患者症状缓解，但后续研究并不能复制上述结果。因此，不建议常规使用该类药物。

7.许多病例报告显示皮质类固醇或促肾上腺皮质激素对硬脊膜意外穿破后头痛具有治疗作用。一项单一的随机研究表明。与安慰剂相比，大剂量的氢化可的松能减轻硬脊膜意外穿破后头痛的严重程度。但另一项随机研究并没证明促肾上腺皮质激素有任何疗效。最近的一项综述提到，只有一项随机试验的结果显示，促肾上腺皮质激素可将硬脊膜意外穿破后头痛的发生率降低近一半。

8.对骨科手术后的硬脊膜意外穿破后头痛，普瑞巴林和加巴喷丁均比对乙酰氨基酚治疗效果更好，最佳方案是每8小时服用100mg的普瑞巴林。

9.在最近的一项研究中，5例非手术治疗无效的硬脊膜意外穿破后头痛患者进行针灸后成功治愈，均没有采用硬膜外血补丁。

10. 意外穿破硬脊膜后，向蛛网膜下隙注射10ml的无防腐剂的盐水，能将头痛发生率从62%减少到32%。硬脊膜穿破后留置蛛网膜下隙导管按需注射盐水，似乎也能减少头痛发生，但置管组的患者数量太少，无法获得统计学差异。

11.有人提出，误穿硬脊膜后，可将置入蛛网膜下隙导管做连续腰麻，但蛛网膜下隙导管对硬脊膜意外穿破后头痛后续影响尚不明确。但是，也强调了置管可以有效避免硬脊膜穿破后换间隙重打时发生二次穿破的可能。在细节处理方面，提醒所有的麻醉医师都切记必须将蛛网膜下隙导管标示清晰，以防止大剂量的局麻药注入导致高位腰麻或全脊麻。

12.一项随机对照研究显示，两剂硬膜外吗啡3mg，间隔24h，硬脊膜意外穿破后头痛的发生率降低了75%。

13.已有报道证实硬膜外腔持续输注生理盐水，可以预防或缓解硬脊膜意外穿破后头痛的症状。遗憾的是，停止输注后头痛常复发。此方法适用于拒绝采用硬膜外血补丁的患者，它可以缓解症状，直至硬脊膜破口自愈。

14.硬膜外血补丁是治疗硬脊膜意外穿破后头痛的金标准。早期的报道中有效率（永久、完全缓解头痛）高达95%。然而，最近的一项Meta分析认为，能证实硬膜外血补丁疗效的资料不足。此外，近来研究也显示，硬膜外血补丁的有效率可能只有65%。硬脊膜破口较大的患者采用硬膜外血补丁的成功率最低，并且这些患者的头痛更严重，而且病程持续更久。相关研究显示，患者接受硬膜外血补丁治疗后头痛复发，再次治疗通常还是有效的。若再次硬膜外血补丁治疗失败，应该及时排除其他可能的原因。

15.据报道，在硬脊膜误穿后，通过硬膜外导管预防性注射血补丁可将的发生率从70%降低到30%。但最近的研究认为，预防性注射硬膜外血补丁的功效被过度放大。还有资料显示，预防性注射硬膜外血补丁不能预防头痛，但能缩短头痛的持续时长。尽管后续有一项研究表明，预防性注射硬膜外血补丁有着显著的优点，但早期研究使用方法的差异，使我们很难推广这些结果。由于并不是所有的硬脊膜穿破的患者都会发生硬脊膜意外穿破后头痛，预防性注射硬膜外血补丁，可能会给那些不发生硬脊膜意外穿破后头痛的患者带来不必要的风险。因此，我们要充分告知患者硬膜外血补丁的潜在并发症，并竭尽全力预防这些并发症。特别指出的是，诸多并发症中，首当其冲的就是感染。

16.对于那些因发热无法使用或由于其它原因拒绝注射硬膜外血补丁的患者，硬膜外注射胶体治疔已有成功案例。但目前尚缺乏前瞻性研究。对其深入探讨，潜在的神经毒性和致敏风险依然存在。需要提醒的是，硬膜外胶体注射是目前非标准的治疗方法。