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随着《疼痛诊疗学》第四版的出版，培恩青年医生学习群不少医生对此书有很大兴趣，有医生也在将这两本书对照着这看，让我们在第三版的基础上也扩展了部分知识点，在今后的分享中，我们以第三版为基础，结合学习群医生的扩展，添加知识点，感谢大家的支持！有意愿的加入的伙伴可添加管理员微信！通过激动阿片受体产生强烈的镇痛作用,连续使用易产生耐受性和成瘾性的药物称为麻醉性镇痛药,又称为阿片类镇痛药。它是中枢性镇痛药,能解除或减轻疼痛并改变患者对疼痛的情绪反应, 剂量增大时可产生镇静和嗜睡作用。羟考酮(oxycodone),又称1,4-羟基二氢可待因酮,是从生物碱蒂巴因(thebaine)提取合成的半合成阿片类药。用于中枢神经系统和平滑肌, 为阿片类激动剂,用于镇痛,没有剂量封顶效应。同时具有抗焦虑作用。羟考酮吸收良好,口服约3小时达血药峰值浓度,药物持续作用12小时。口服生物利用度为60%~87%。经肝脏首过效应代谢,代谢产物主要经尿排泄。其清除半衰期较短,口服后清除半衰期约为4.5小时。临床重复给药,在第8周、第40周和第48周测定血药浓度,未发现羟考酮或其代谢产物的蓄积现象。因而不会出现吗啡的代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸酐所致的神经激动作用。目前临床常用的盐酸羟考酮控释片是此类药物的代表。临床证据表明, 羟考酮单一制剂对中重度疼痛疗效良好, 目前作为吗啡替代药物用于晚期癌痛的控制。相对吗啡而言, 羟考酮控释片受肾功能的影响更小,肾功能不全的患者吗啡的血药浓度可能增加100%,其活性代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸酐可能增加5倍。而使用盐酸羟考酮控释片的患者羟考酮的血药浓度只会增加50%。因量极小,无实际临床意义,因而安全性比吗啡好。羟考酮控释片用于缓解服用阿片类药物或弱阿片类药物不能控制的中重度疼痛,初始用药剂量一般为5mg,每12小时1次。随后, 根据疼痛程度仔细滴定剂量,直至理想止痛。羟考酮还可与对乙酰氨基酚制成复方制剂,即临床上常用的泰勒宁,每粒胶囊含盐酸通考酮5mg,对乙酰氨基酚500mg。对术后疼痛,每次口服1~2粒,间隔4~6小时可重复用药1次;对于癌性疼痛、慢性疼癌,每次1~2粒,每日3次。与其他阿片类药物相似,最常见的不良反应包括便秘、恶心、呕吐、瘙痒、抑制胃肠蠕动和自主神经系统的影响。 除便秘外,其他不良反应随时间延长而逐渐降低。 羟考酮控释片可覆盖WHO推行三阶梯止痛基本原则的第二、三阶梯,它是治疗中重度癌痛快速有效的纯阿片受体激动剂。缺氧性呼吸抑制、颅脑损伤、麻痹性肠梗阻、急腹症、胃排空延迟、慢性阻塞性呼吸道疾病、肺源性心脏病、慢性支气管哮喘、高碳酸血症、已知对羟考酮过敏、中重度肝功能障碍、重度肾功能障碍(肌酐清除率<10ml/min)、慢性便秘、同时服用单胺氧化酶抑制剂、停用单胺氧化酶抑制剂<2周者禁用。孕妇或哺乳期妇女禁用。布托啡诺(butorphanol)是一种新型的阿片类镇痛药,其激动k-阿片肽受体,对μ-受体则具有激动和拮抗双重作用。它主要与中枢神经系统(CNS)中的这些受体相互作用,间接发挥其药理作用,包括镇痛作用。除镇痛作用外,对CNS的影响包括减少呼吸系统自发性的呼吸、咳嗽、兴奋呕吐中枢、缩瞳、镇静等药理作用。其作用可能是通过非CNS作用机制实现的,如改变心脏血管(神经)的电阻和电容、支气管运动张力、胃肠道分泌、运动肌活动及膀胱括约肌活动 。镇痛作用一般在静脉注射几分钟,肌注10~15分钟后开始。30~60分钟达到高峰,维持时间为3~4小时,与吗啡、哌替啶及喷他佐辛相当 。静脉注射剂量为1mg,肌内注射剂量为1~2mg。如需要,每3~4小时可重复给药1次。没有充分的临床资料推荐单剂量超过4mg,或遵医嘱 。对布托啡诺过敏者禁用。因阿片的拮抗特征, 不宜用于依赖止咳药的患者。年龄小于18岁的患者禁用 。曲马多(tramadol)为人工合成的非阿片类中枢性强效镇痛药,其作用机制与阿片类药物不完全相同, 因此列为非麻醉性镇痛药。研究证实, 曲马多至少通过两种截然不同但又互补的作用机制产生镇痛作用, 即弱阿片机制和非阿片机制。研究发现, 曲马多还可通过抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取,并增加神经元外5-羟色胺浓度,从而增强中枢神经系统对疼痛的下行性抑制作用而产生镇痛作用 。镇痛作用为吗啡的1/10,不产生欣快感,镇静作用较哌替啶稍弱,治疗剂量无致平滑肌痉挛和明显呼吸抑制作用,对心血管系统基本无影响, 不会引起便秘及排尿困难。口服给药后20~30分钟起效, 30~45分钟达峰值,镇痛作用可维持3~6小时。肌内注射后1~2小时产生峰值效应,镇痛持续时问约为5~6小时。主要用于癌症疼痛、骨折或术后疼痛等各种急慢性疼痛。曲马多的剂型有胶囊、针剂、滴剂、栓剂以及缓释片剂。每次50~100mg,每日2~3次,日剂量不超过400mg。盐酸曲马多缓释片(奇曼丁)口服,每次50~100mg,每日2次。②罕见皮疹、心悸、体位性低血压,在患者疲劳时更易产生。酒精、安眠药、镇痛剂或其他精神药物中毒者禁用。肝肾功能不全者、心脏病患者、孕妇、哺乳期妇女慎用。不得与单胺氧化酶抑制剂同用。与中枢镇静剂(如地西泮等)合用时需减量。长期使用不能排除产生耐药性或药物依赖性的可能。因不能抑制吗啡的戒断症状,不能作为对阿片类有依赖性患者的代用品。有药物滥用或依赖性倾向的患者只能短期使用 。
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