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初诊2015-03-10 两家属携扶入诊室，重病容，贫血貌，前倾俯坐位，曲背如虾状，喘息，声低懒言，消瘦，精神疲乏；家人代诉三日无尿，大便三日未行，恶心、呕吐频，夜不能平卧、亦不能仰靠，整宿坐俯，双下肢凹陷性水肿，怕冷，纳差，进食时大汗淋漓。血压140/60mmhg。 患者糖尿病12年，家族史（+）；2014年10月，发现水肿，少尿，进行性加重，恶心，呕吐，2015年3月初当地住院，查：肌酐1100mmol/l，血红蛋白73g/l，24h尿蛋白6.10g，Hb1Alc9.9mmol/l（另：白蛋白低，血钙低，血脂高，同型半胱氨酸高，具体不详），B超示双侧胸水，分别160px，277.5px。诊断为糖尿病肾病V期，肾病综合症，尿毒症，胸腔积液。当地医院因血管过细、技术因素造瘘困难，未行透析。 舌脉：牢脉，舌质胖大淡，苔黄燥。 证属关格，阳虚水停。 治疗方案：益气温阳、利水通腑，内外兼治，建议尽快配合透析 处方：温脾汤、真武汤合升陷祛瘀法 1、 黑附子 30克(先煎) 干姜 20克 红参片 10克 生大黄 15克 茯苓 30克 白芍 15克 生姜 15克 炒苍术 30克 炙甘草 10克 生黄芪 30克 醋莪术 20克 2、黑丑 10克 白丑 10克 冰片 2克外敷肚脐 3、芒硝 500克独蒜适量捣碎，外敷肾区 三剂
三日后复诊，精神状态改善，二便通利，呕吐明显减少，且能少量进食。诉3.10下午1pm服药后，7:30pm小便200mm，每日均大便，昨日大便2次如羊粪球，小便日1-2次，第二日400ml。第一、二日呕吐仅发生在服药时，且持续较短，期间未输液，第三日多次呕吐，当日有少量输液（补钙）。诉已预约协和医院透析。 治疗：前方续进，并嘱尽快透析。
随访：在协和医院透析4次，肌酐降至500，每日尿量400-600ml，精神状态好，复诊时已经可以自行走动。
案： 《灵枢.脉度》“阴气太盛阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛阴气不能荣也，故曰格，阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格”。《证治汇补·癃闭》“既关且格，……阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。《辨证录》：“关格之病，癃闭，上吐下结，气逆不顺，饮食不得入，溲溺不得出”，升降出入失施，为“气立孤危、神机化灭”之候。而史老在危重症的抢救方面经验丰富，对病情把握、药物遣用丝丝入扣。 该案重点剖析： 1、脉象 病情危重虚衰，脉象却弦长而大，是阴阳分离、不得相荣，属逆证，是预后险恶之象。如《素问.六节脏象论》记录：“人迎与寸口俱盛四倍以上为关格”；《金匮要略·水气病脉证第十四》言“脉得诸沉。当责有水。身体肿重。水病脉出者死。”此案属水气病之类，肾脾阴阳衰惫是本，浊邪内聚成毒是标，本虚标实，其脉弦长而实大。 2、前后分消 在水气病治疗上，《金匮要略·水气病脉证第十四》言：“阴阳相得。其气乃行。大气一转。其气乃散。实则失气。虚则遗溺。名曰气分。” 《证治准则·关格》提出“治主当缓，治客当急”。 针对阳虚水停选用真武汤温阳利水；而《金匮要略》水饮病之气分病的主方：桂枝去芍药加麻辛附汤亦可考虑选用。 针对肠腑冷积内结，选用温脾汤（《备急千金要方》）温下冷积，其来源《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》之大黄附子汤。 且危症恐脱，益气固气必用参芪。 本案温脾汤、真武汤合升陷祛瘀法，前后分消，前者驱阴寒归后窍，后者化阴寒走前阴，合生黄芪、莪术，重振气机升降出入。体现了中医治病整体观。 3、内外结合 为利水温阳，采用独蒜和芒硝外敷肾区，黑白丑外敷神阙，内外结合，而直捣病所。故而二便皆通，病势得缓，为后续透析治疗赢得了时间。其他治法可选：灸气海、天枢，熏蒸发汗，灌肠等。 4、辨证 另有情志为患，关格轻症，如《辨证录》“少阳之气不通之关格症。忽然上不能食，下不能出，胸中胀急，烦闷不安，大小便窘迫之极”，治以和解汤（柴胡1钱，白芍3钱，甘草1钱，枳壳5分，薄荷1钱，茯神3钱，丹皮2钱，当归3钱），多属官能病变，仅以肝之疏泄功能失调所为，临症遣方需辨别病情，如属本案所涉及之尿毒症，恐非和解汤所宜。 5、用药 史老本案中应用附子经过反复斟酌，必定要在有通利二便的把握下方可使用，且生箭、红参、大黄、附子、莪术等峻补、峻泻、大热、大寒之品融为一炉方显远见卓识。 真武汤中使用苍术而不用白术，原因汉代并不区分，而苍术更能散湿，且现代研究又有改善血糖代谢作用。 6、把握时机 关格危症，实则为肾病尿毒症，按照检查指标，绝对是透析指针，稍有延误则可能并发心率失常、心衰肺水肿、脑病而危及生命，然而当地医院技术条件所限，而三甲医院资源紧张，才寻求中医暂时介入，以期保命。若治疗失当，生命将危在旦夕。
李进整理 |
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