追忆李可 | 心系苍生，敢破格

• ［摘要］中医临床发现脏腑病证寒热特性各不相同，对于其解释尚无定论。从中医理论本源之五运六气、标本、中气框架，深入探讨各脏腑阴阳特性的差异，从而解释各脏腑临床病证所见的差异性。结合临床中观察到的脏腑发病规律，以运气为本、三阴三阳为标的原则，独辟蹊径，提出以一阴对一阳、二阴对二阳、三阴对三阳表示标与中气对应的关系，更好地阐明标本、中气与临床脏腑发病的关系。 　　 《素问·天元纪大论》曰：“天有五行御五位，以生寒暑燥湿风；人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐”。天有木火土金水五行，作用于东南中西北五个方位，因而产生寒暑燥湿风之气；人体禀受五行之气化生肝心脾肺肾五脏，因而产生喜怒思忧恐五种情志。在正常情况下，六气是自然界正常的气候变化，是调控万物生长化收藏的基础。人类处于天地阴阳气交之中，顺应六气而生存。当六气失其常态，造成太过不及或胜复发作，便成致病之六淫邪气。由于人体应天地之气而生，随着六气的变化，人体的阴阳也会产生相应的变化，甚至失衡。邪气太过，正气不足，便会导致人体发病。所以，人类的病变发生与六气的变化密切相关。 1 脏腑病证所存在的寒热特性有异 在临床中，常常可以发现人体脏腑发病的情况存在着不同程度的差异，如肝病多热证而少寒证，心病、肺病、肾病寒证、热证均常见，脾病无论寒证、热证均夹杂湿，胆病多火热且常见口苦。这些脏腑发病证候差异的现象，并不是偶然，而是遵循着某一种特定的规律。在两千多年前生活的人们，就已经发现了这种脏腑发病证候的规律，他们结合六气、阴阳理论，把这一现象记载在《黄帝内经》中。如《素问·天元纪大论》曰：“厥阴之上，风气主之；少阴之上，热气主之；太阴之上，湿气主之；少阳之上，相火主之；阳明之上，燥气主之；太阳之上，寒气主之。所谓本也，是谓六元”。《素问·六微旨大论》曰：“少阳之上，火气治之，中见厥阴；阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阳之上，寒气治之，中见少阴；厥阴之上，风气治之，中见少阳；少阴之上，热气治之，中见太阳；太阴之上，湿气治之，中见阳明。所谓本也，本之下，中之见也，见之下，气之标也，本标不同，气象异也”。 　“本”之风寒暑湿燥火六气，是天元一气所化，因宇宙星球间互相影响而产生，所以“本”对应着天地系统。“标”之三阴三阳，是人体应天地系统的变化而产生，所以“标”对应着人体系统。辰戌之岁寒水阴气最重，却冠以阳气最大之太阳，这是人体用体内的三阳之气来应对天地系统寒气之变化而维持体内相对的阴阳平衡，保护机体不致于受寒邪而致病。本标之间见中气，中气乃人体系统应“本”之变化而与“标”相合产生。但《黄帝内经》直接以表里经络之间的对应关系叙述“标”与中气之间的对应，笔者认为这一点并不恰当，标与中气的关系应为一阴厥阴对一阳少阳，二阴少阴对二阳阳明，三阴太阴对三阳太阳。经络里十二经的命名以厥阴对少阳、少阴对太阳、太阴对阳明的原因，历代医家多避而不谈，现笔者以下面三点为原则，尝试给出解释： 　 （1）以运气为本，即风木、君火、相火、湿土、燥金、寒水为本，分别对应人体脏腑的肝、心、胆、脾、肺、肾。 （2）脏为阴、腑为阳，则五脏对应阴经，六腑对应阳经，因肺、心、心包居上焦，且其经络走行皆过手，故这三者应手三阴经，与其相表里的大肠、小肠、三焦则应手三阳经，因此，脾、肝、肾应足三阴经，相表里的胃、胆、膀胱则应足三阳经。 （3）结合三阴三阳为标、整合定性，因此命名为肝足厥阴经、胆足少阳经、心手少阴经、脾足太阴经、肾足少阴经。 因肾为太阳寒水，而肾已为足少阴经，故其相表里的膀胱则应为足太阳经，此时二阴少阴不得已与三阳太阳相应，因此三阴太阴则与二阳阳明相应，以此类推为胃足阳明经、小肠手太阳经、肺手太阴经、大肠手阳明经、心包手厥阴经、三焦手少阳经，这实际上是不得已而为之。另外，在运气学里，司天与在泉是阴阳对应关系，三阳司天，必定三阴在泉，三阴司天，必定三阳在泉，三阴三阳之间以一阴厥阴对一阳少阳、二阴少阴对二阳阳明、三阴太阴对三阳太阳相对应。 《素问·至真要大论》曰：“少阳太阴从本，少阴太阳从本从标，阳明厥阴，不从标本，从乎中也。故从本者化生于本，从标本者有标本之化，从中者以中气为化也……是故百病之起，有生于本者，有生于标者，有取中气而得者，有取标本而得者，有逆取而得者，有从取而得者”。疾病的发生发展，有从本之气而化，有从标本之气而化，有不从标本之气而从中气而化。但该如何运用这些变化规律于临床，更好地指导脏腑发病的诊治？《黄帝内经》只是粗略概括，没有一一细说。而后世医家多是从六经病位而论仲景《伤寒论》，也没有从脏腑发病规律的角度进行详尽分析，笔者结合临床观察到的脏腑发病规律进行简略地分析。


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• 2 厥阴风木肝，不从标本，从乎中气 厥阴风木肝，本为风，标为厥阴，中见少阳相火，以少阳相火为化，因此肝之病总从少阳火热之气而变化。陈修园《伤寒论浅注》曰：“夫六经之气，时有盛衰，气有余则化生太过，气不及则化生不前。从其化者化之常，得其常则化生不息；逆其化者化之变，值其变则强弱为灾”。少阳火热之气过盛时，厥阴风木肝化之太过，肝发病则以热化为其特点，如《伤寒论》曰：“厥阴之为病，消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔、下之利不止”。肝阳亢盛化火，烧灼津液，阴津不足则消渴；足厥阴肝经挟胃属肝络胆、上贯膈、布胁肋，肝阳上亢，火热之气循经上冲，则气上撞心胸、心中疼热；肝木克脾土，脾胃运化失司，胃阴被肝阳火热之气所伤，则饥而不欲食，浊阴不降故食则吐蛔，清阳不升误用下药则利不止。临床也可见肝阳火热之气过甚而肝风内动的证候，如头胀头痛、急躁易怒、四肢抽搐等症。化之太过宜抑，针对肝阳亢盛之证，宜选用大柴胡汤、小柴胡汤、龙胆泻肝汤等平肝清热之剂进行随症加减，而肝风内动之重症则可选用具平肝潜阳之功的镇肝熄风汤、天麻钩藤饮等进行随症加减。 　　 临证中，也可发现因某种原因而致少阳气化不足，进而导致寒凝肝脉的证候，主要表现为肝经所过的部位冷痛，如少腹牵引阴部冷痛、男子阴囊收缩引痛、女子经期冷痛、巅顶冷痛等症状。化之不及宜培，故宜用温经散寒的暖肝煎等进行随症加减。 3 少阴君火心，从本从标 少阴君火心，本为火，标为少阴，中见阳明燥金，可生于本，也可生于标。因此，心之病，有从本气之热化，也有从标气之寒化。《伤寒论》曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。阳气虚而鼓动无力则脉微，营血虚而脉道不充则脉细，脉微细则气血两虚。标气寒化太过，阴寒之邪最伤阳气，心阳虚损，阳不化气则气衰，阴不成形则血少；心藏神，心阴血少阳气衰则神失所养，故欲寐也。临证可见面色无华、唇舌色淡、心悸怔仲、失眠多梦、神思恍惚等症状，宜选用炙甘草汤等益气滋阴通阳之剂进行随症加减。此外，阴寒过盛之甚以致格阳则可见心阳暴脱证，临证可见四肢厥冷、冷汗淋漓、呼吸微弱之重症，这时急需用参附汤、通脉四逆汤随症加减以益气回阳固脱。心之本气火化太过则易化热，热灼伤阴津则心阴不足，阴虚生内热则见心阴虚火旺证，如五心烦热、盗汗、心烦、舌尖红绛、失眠多梦等症状，宜选用天王补心丹等滋阴清热补心安神之剂进行随症加减。


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• 4 太阴湿土脾，从本 　　 太阴湿土脾，本为湿，标为太阴，中见太阳寒水，从本而化生于本。太阴脾本为湿，主运化，运化失司则湿浊停聚，故脾之病总以有湿为其特点，正如《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。《伤寒论》曰：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”。脾气虚，无力运化水液，水湿内停则腹满，浊阴不降则吐、食不下，清阳不升则自利益甚，人体内的阳气随着自然界阳气的变化而与水湿阴寒之邪相争，正邪相争剧烈则腹自痛；若误用泻下之剂，更伤脾气，不能转运，则胸下结硬。此时，宜选用参苓白术散、六君子汤等健脾燥湿之剂进行随症加减。临证中，还可见脾虚湿盛之重证——脾虚气陷证，脾气升举无力、水湿重浊趋于下，则脘腹坠胀，甚则胃下垂、脱肛、子宫脱垂，这时宜用补中益气汤随症加减以升阳举陷。 　　 外邪过甚，直接伤脾，脾气不虚则成脾实证，但无论是寒化之寒湿困脾证，还是热化之湿热蕴脾证，皆以湿盛为其病理特点之一。寒者热之，热者寒之，故寒湿困脾证宜选用平胃散、茵陈四逆汤等温中助阳利湿之剂，湿热蕴脾证则宜选用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤等清热祛湿之剂。 5 阳明燥金肺，不从标本，从乎中气 　 阳明燥金肺，本为燥，标为阳明，中见少阴君火，以少阴君火为化，故肺之病总随少阴君火之气而变化。当少阴君火气化太过时，火热之邪烧灼肺津，津液不足则燥，燥胜则干，临床可见干咳、或痰少而黏难咳、口鼻干燥、咽干口渴等燥邪伤肺证；阴津不足，阴虚内热，可见干咳无痰、甚则痰中带血、午后潮热、颧红盗汗等肺阴虚证；肺卫失职，风热之邪犯肺，轻则见咳痰黄稠、鼻塞流浊黄涕等风热犯肺证，重则与少阴君火气化太过之燥热相合，而成肺热蕴肺证，可出现咳嗽气急、鼻煽气灼、发热面赤、烦渴引饮、咽喉肿痛、舌红苔黄燥、脉洪数等症。当少阴君火气化不及时，肺主气司呼吸功能失司，则吸入自然界之清气不足，可见咳喘无力、少气不足以息、神疲体倦等肺气虚证；肺阳之气不足，通调水道不利，水聚为痰湿，则可见痰饮阻肺证；肺卫失职，风寒之邪外侵，轻则见风寒束肺证，重则见寒饮阻肺证。气化太过则易燥热，故临证中应随证选方并加以麦冬、沙参、石斛等养阴清肺药；气化不及则易生寒湿，宜随证加以干姜、细辛等散寒化饮药。 6 太阳寒水肾，从标从本 太阳寒水肾，本为寒，标为太阳，中见太阴湿土，可生于本，也可生于标。因此，肾之病，有从本而寒化，如《素问·至真要大论》曰：“诸寒收引，皆属于肾”。也有从标而热化。当肾从本气寒化时，寒邪最伤阳气，肾气伤，固摄失职，则小便频数清长或遗尿、男子滑精早泄、女子带下清稀；气不生形，肾精不足，可见小儿发育迟缓、智力低下、囟门迟闭、骨骼萎软，男子精少不育，女子经闭不孕；肾阳虚则内寒生，不能温养腰膝、骨骼，则腰膝酸软冷痛；不能温煦肌肤、四肢，则形寒肢冷；不能温振心神，则神疲乏力；不能振奋生殖功能，则男子阳痿早泄、女子宫寒不孕。寒之甚，肾阳虚衰，气化失司，津停为水，泛溢肌肤，则见全身水肿之肾虚水泛证；肾为气之根，主摄纳肺吸入之清气，肾气失其生化之源，亏虚纳气无权，则肺之清气不能归于下元而上浮，临证可见呼多吸少、气不接续、动则喘甚。寒者热之，虚者补之，宜选用温补肾阳的肾气丸、右归丸等随症加减。当肾从标气化热时，阳热耗伤肾津则阴虚，阴不制阳则阳易亢，临证可见肾阴虚阳亢证，如腰膝酸软而痛、眩晕耳鸣、失眠多梦、潮热盗汗、五心烦热、男子阳强易举或遗精早泄、女子经少经闭甚至崩漏等症状，宜选用滋肾阴降火的六味地黄丸、左归丸、大补阴丸等进行随症加减。 7 少阳相火胆，从本 少阳相火胆，本为火，标为少阳，中见厥阴风木，从本而化生于本。临证中胆之病多从本化太过而多夹杂热证，如《伤寒论》曰：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。胆为中清之腑，决断之官，性喜宁谧而恶烦扰。痰热之邪内扰胆腑，胆气不宁，决断不行则胆怯、惊悸失眠、烦躁不安，胆气不舒，气机郁滞则胸胁闷胀、善太息，痰热循经上扰头目则头晕目眩，热蒸胆气上逆则口苦、呕恶、咽干，即所谓胆郁痰扰证，宜选用清热化痰之温胆汤进行随症加减。 8 小结 　　 从上述标本理论、中气理论与临床脏腑发病的关系来分析，人体脏腑发病规律与六淫邪气有密切联系。历代医家多以《黄帝内经》里的标本、中气对应关系为标准，论述六经发病的规律。笔者结合临床中观察到的脏腑发病规律，以运气为“本”、三阴三阳为“标”的原则，独辟蹊径，提出以一阴对一阳、二阴对二阳、三阴对三阳表示“标”与中气对应的关系，以更好地阐明标本、中气与临床脏腑发病的关系。当应用标本理论、中气理论指导临床治疗时，急则治其标，缓则治其本，本于阴阳，故急证则先针对其外在表现的症状治疗，缓证则可根据患者内在脏腑、阴阳、六气失衡的病机根本，选择相应的方药，调其体内的阴阳六气，以求达到六气平和，阴阳平衡。