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中医书友会第1089期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：都说“外感法仲景，内伤法东垣”，今天找到刘渡舟老谈自己临床应用东垣方的心得分享，大家好好学习。（编辑/王超） 东垣方的临床运用 作者/刘渡舟
病案一：内伤发热 平某，男，37岁。素体虚弱，肝胃不和。十月中旬某日，突然发生吐血，咳嗽。伴见午后发热，饮食衰减，周身倦怠无力，二便尚调，其脉虚数，舌质淡，苔薄白。初用“加味救肺汤”，服二剂后咯血虽止，转增腹痛，泄泻，烦悸，脘闷，不欲食，午后发热达39℃，脉仍虚数。辨为虚劳腹痛，用小建中汤建中气，缓里急，服药后腹痛果愈。但仍发热不退，周身无力，头晕少气，不思饮食，腹泻不止，脉象同前。此“阴火上乘土位”，清浊失调之变，乃用东垣补中益气汤，另加生甘草6克以泻心包之热。服一剂即觉减轻，略事加减，三剂后体温正常，腹泻止，食欲逐渐增加。改用归脾汤进退而愈。 病案二：内伤发热 李某，女，35岁。得病已数月，心烦口干，气弱食衰，周身发热如同火灼，必须将后背贴靠家中方石筑砌之墙方觉凉爽。月经每来必多，下肢浮肿，动作乏力。大便时有溏泻，小便微黄，脉大而无力，舌质淡苔薄白。曾服滋阴凉血之方，非但无效，反增胸闷而纳呆不食。当从内伤脾胃，清阳下陷，阴火乘于心胸辨治。 黄芪9克，人参6克，生、炙甘草各6克，当归6克，陈皮3克，柴胡3克，升麻3克，葛根3克，生姜3克，大枣3枚。 服三剂，心烦，口干等已去，燥热有所改善。上方加知母、黄柏各3克，连服六剂而热退。改服参苓白术散巩固。 病案三：习惯性流产 酒某，女，32岁。每次怀孕至三个月左右，即自行流产，已连续发生三次。现又怀孕已三月，胎漏见红，腹内下坠，腰酸，白带极多，食少体倦。舌淡苔白，脉滑无力。此脾虚湿盛，清阳不升，中气不足则胎元不固；湿渗于下则带下淋沥。治疗必须补脾升清，去湿固本，胎气方能安和。 黄芪12克，党参12克，白术30克，当归9克，炙甘草9克，柴胡3克，升麻3克，杜仲9克，续断9克，陈皮3克。 服三剂，带下已止，腹坠腰酸明显减轻，但漏红未止。转用胶艾四物汤加炙甘草10克，服三剂后，血止胎安。 病案四：腹泻脱肛 郎某，男，56岁。患大便溏泄，每日三四次，伴发脱肛。饮食减少，体疲无力，屡治无效。面黄舌淡，脉缓软无力，一派脾虚之象昭然若揭。 黄芪12克，人参9克，白术9克，土炒当归6克，炙甘草9克，柴胡3克，升麻3克，生姜3克，大枣3枚，鳖头1个(荷叶包，煅透)。 服六剂，腹泻与脱肛不发，又将方中人参改为党参12克，续服六剂而愈。
病案五：会阴下坠 郝某，男，38岁。自诉前后阴之间(即会阴部)下坠已数年，抽搐酸胀，如有物嵌顿其中，似欲大便而不能，胀塞极苦，久立则更甚，小便不利。脉软，按之无力，舌苔白滑而腻。此脾虚而清阳下陷，湿气下流，结于会阴，升降不能，所以重着难拔。治当补脾运湿，升阳举陷。 黄芪12克，党参12克，苍术9克，白术9克，黄连3克，黄柏3克，柴胡3克，升麻3克，陈皮3克，葛根3克，姜枣为引。 此方化裁进退，约服三十剂而愈。 【解说】调中益气汤由保元汤加升麻、柴胡、苍术、陈皮、黄柏而组成。本方与补中益气汤均治内伤脾胃，但本方重在清浊相干而兼湿热。所以脉虽大但无力，沉取反涩，证以二便不调，泄泻脓血为主。本案清气下陷，湿凝会阴，而见小便不利，更见舌苔白腻，湿盛久必蕴热，故服调中益气汤而效。
病案六：带下淋沥 魏某，女，28岁。小产之后，续发带下淋沥，色白清稀，甚则小腹下坠。因带下太多，致使妇科无法外查。舌淡苔白，脉弦缓无力。证属脾气虚衰，清阳下陷，湿气不运，注入冲任，化而为带下。 黄芪12克，党参12克，白术30克，炙甘草6克，柴胡3克，升麻3克，防风3克，羌活3克，独活3克，黄连3克，半夏10克，茯苓10克，泽泻10克，陈皮6克，白芍6克。 服六剂，带下减轻三分之二，体力有所增加。又服六剂而带净。 病案七：皮肤皲裂 李某，女，43岁。两手掌大小鱼际部位，胸部及股腿等处皮肤皲裂，纵横交错，干燥疼痛而痒。饮食无味，体疲肢倦，两臂疼痛，面色萎黄不泽，月经一月再行。舌质淡，脉软无力。证属脾元不足，不能上奉心肺，阴火复乘其位，气血不布，不能熏肤、充身、泽毛，故有此变。 党参10克，白术6克，生、炙甘草各6克，黄柏4.5克，防风4.5克，羌活4.5克，独活4.5克，葛根6克，白芍6克，柴胡3克，升麻3克，生地3克。 并以猪油二两，杏仁一两捣成泥，将油熬化，倒入杏泥，调匀成膏，外用擦手。 服药四剂，外用一剂而愈。 【解说】饮食劳倦，内伤脾胃，元气不足，清阳下陷后，不但引发下焦阴火上冲，还可发生脾湿下流，蕴郁下焦的各种病变。所以，在内伤分类上，有湿多热少，热多湿少及湿热参半的三种不同情况。针对这三种差别，东垣设升阳益胃汤、补脾胃泻阴火升阳汤和调中益气汤分别治之。升阳益胃汤由六君子汤加黄芪、黄连、柴胡、防风、羌活、独活、白芍、泽泻组成，凡内伤气虚，湿多热少，清气不得上升者宜服此方。
病案八：中满腹胀 徐某，女，24岁。患大便溏泻已二年多，每日三四次。逐渐发展为中满腹胀，从心下至少腹胀闷不堪，尤其以进食后为甚。饮食乏味，带下多，手心灼热。西医诊断为“肠系膜淋巴结核”，按结核治疗无效。其人舌质淡嫩，苔薄白，脉沉弱无力。此证属脾虚有寒，中气不运，清阳下陷，浊阴在上；又带下多而手心热，正是东垣所谓内伤之热。 黄芪10克，党参10克，当归10克，茯苓10克，厚朴10克，半夏10克，猪苓10克，泽泻10克，黄连6克，吴茱萸6克，生姜6克，草蔻仁6克，荜澄茄6克，益智仁6克，干姜3克，川乌3克，黄柏3克，麻黄3克，柴胡3克，升麻3克。 服五剂而效，腹胀减轻；再服五剂，大便成形而欲食；又服五剂，带下止，腹胀消而手心不热。 【解说】中满腹胀，有寒热之分。饮食劳倦，损伤脾胃，不能运化精微，水谷聚而不散，便成胀满。《素问·至真要大论》虽然有“诸胀腹大，皆属于热”之说，但东垣认为，从临床所见，“大抵寒胀多而热胀少，治之者宜详辨之”。并且提出：“中满治法，当开鬼门，洁净府。开鬼门，谓发汗也；洁净府者，利小便也。中满者，泻之于内，谓脾胃有病，当令上下分消其湿。下焦如渎，气血自然分化，不待泄滓秽；或如大实大满，大小便不利，从权以寒热药下之。”(《兰室秘藏·中满腹胀门》)，这就是东垣寒胀中满分消汤的治疗作用。
病案九：耳鸣耳聋 葛某，男，30岁。右耳鸣响，以夜深人静或晨起时最为明显，而且耳聋不聪。体疲无力，大便不畅，小便频短。舌质嫩，脉沉弦无力。曾服滋阴潜阳，平肝息风方药数十剂而不效。此脾气虚而清阳不升，下焦阴火上犯清窍。东垣之法，于升中求降，补益脾胃元气则阴火自能复其位。 黄芪12克，党参12克，白芍12克，炙甘草10克，葛根6克，蔓荆子6克，柴胡3克，升麻3克，黄柏3克。 服四剂则效，又服六剂耳鸣止，而听力恢复正常。 病案十：目障不明 李某，男，48岁。患左眼中心性视网膜炎，视物不清，眼前有黑影如棱形，甚则遮覆视野。目涩无泪，神光不见，视力下降至0.4。舌质淡嫩，脉虚大。此清阳不能上奉，精血又亏于下。 黄芪12克，党参12克，白芍12克，炙甘草10克，升麻3克，防风3克，葛根3克，黄柏3克，藁本3克，石斛12克，菟丝子12克。 服七剂后，目中不觉干涩，眼前黑影变小。上方减去防风、藁本，加黄芪至18克，杞子10克。又服三剂后，查视力上升为0.9。转用补益肝肾，以杞菊地黄汤加当归、白芍、覆盆子、酸枣仁，又服十剂，视力上升为1.2。眼底镜检查：视网膜水肿及炎症皆消。 【解说】《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛，其别气走于耳而为听。”《灵枢·大惑论》又说：“目者，五脏六腑之精也，营卫魂魄之所常营也，神气之所生也。”所以，头目清窍灵愚与否与脾胃气的盛衰有密切关系。若因饥饱劳行损伤脾胃，生发之气既弱，其营运之气不能升，且五脏六腑之精无所禀受而不能上注，邪塞空窍，耳目等清灵之官失其聪明。因此，治宜补益脾胃之气，使精阳气上走清窍则能耳聪目明。
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