下胫腓联合韧带损伤：丝攻试验｜足踝圆桌005

lygs999 2016-09-12

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概要

下胫腓联合稳定的重要性

踝关节骨折是很常见的下肢关节内骨折，在行走、运动或外伤中均可以发生，旋转暴力是其主要的致伤机制^［1-2］。在骨折妥善固定后，如果下胫腓联合的稳定性未得到有效恢复，仍可能造成踝关节的疼痛、不稳、创伤性关节炎等严重不良后果^［3-4］。因此，术中判断下胫腓联合的稳定性十分重要。

术中诊断

1.损伤的诊断

2.术中评估的重要性

术前局部肿痛限制查体
无麻醉下应力位摄片受到限制
术前X片不能直观显示韧带损伤情况
术前不能预见骨性结构修复后下胫腓联合的稳定性将会如何

3.术中诊断的传统方法

目前，文献中对手术中诊断的最理想方法未达成一致的意见，但一些广泛使用的方法为临床实践所接受，如外翻外旋应力试验以及Hook试验等^［5-6］。这些方法虽然有效，但术者施加应力的大小、方向以及对结果的判断都收主观因素的影响较大，因此容易出现诊断不一致；另一方面，术者不得不暴露在X线照射下进行这些操作，这无疑增加了医生的放射性损伤。

丝攻试验

1.优势

丝攻试验是术中判断下胫腓联合稳定性的新方法^［7］。
透视时术者可以离开射线源，远离到安全区域内查看透视结果。
客观性提高，诊断一致性好。
透视图像的控制性好，可反复观察试验前后胫腓之间位置的微动，甚至制作成动画。

2.手术方法

在下胫腓联合水平，通过钢板上的空孔，以2.5mm钻头在腓骨上钻出骨洞。钻孔方向由后外向前内与冠状面约呈20^o角。注意穿出腓骨第2层皮质后必须立即停止钻孔，不可损伤下胫腓联合的胫侧。
以3.5mm丝攻从骨洞内拧入，体会到2次突破皮质的感觉后，丝攻即穿出腓骨；当丝攻再次遇到阻力时说明丝攻头部已到达胫骨外侧边缘。
再加拧3圈，在胫、腓骨之间可产生分离的测试应力。
在这个过程的前、后分别通过C型臂X线机透视踝穴位X线片。如胫腓骨间隙及距骨内踝尖细的宽度赠宽超过2mm，则定义为阳性，即下胫腓联合不稳；否则为阴性。

试验前：

试验后：

复位前：

复位后：

病例分享

1.病例介绍

性别：女性

年龄：35岁

病因：车祸外伤致右侧踝关节骨折

Lauge-Hansen分型：旋后外旋型， Danis-Weber分型:B型

2.病例处理

术前行踝关节踝位X线片（a）

内外踝获得解剖复位、坚强固定后，术中行三种测试判断下胫腓联合的稳定性

外旋应力试验（b）提示阴性
Hook试验（c）提示阳性
丝攻试验（d）提示阳性且分离更明显

下胫腓联合螺钉固定后踝关节踝穴位X线片（e）提示复位理想

阳性

阴性

参考文献

[1] Haraguchi N, Armiger RS. A new interpretation of the mechanism of ankle fracture. The Journal of bone and joint surgery. American volume. Apr 2009;91(4):821-829.
[2] Stuermer EK, Stuermer KM. Tibial shaft fracture and ankle joint injury. Journal of orthopaedic trauma. Feb 2008;22(2):107-112.
[3] Mulligan EP. Evaluation and management of ankle syndesmosis injuries. Physical therapy in sport : official journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine. May 2011;12(2):57-69.
[4] Kellett JJ. The clinical features of ankle syndesmosis injuries: a general review. Clinical journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine. Nov 2011;21(6):524-529.
[5] Porter DA. Evaluation and treatment of ankle syndesmosis injuries. Instructional course lectures. 2009;58:575-581.
[6] Jenkinson RJ, Sanders DW, Macleod MD, Domonkos A, Lydestadt J. Intraoperative diagnosis of syndesmosis injuries in external rotation ankle fractures. Journal of orthopaedic trauma. Oct 2005;19(9):604-609.
[7] Rajagopalan S, Upadhyay V, Taylor HP, Sangar A. New intra-operative technique for testing the distal tibiofibular syndesmosis. Annals of the Royal College of Surgeons of England. Apr 2010;92(3):258.