一 引言 踝关节损伤是门诊和急诊室中最常见的损伤之一。其中很大一部分患者都是踝关节扭伤(至少一根韧带拉伤、部分断裂或完全断裂)。 踝关节扭伤按时间分为急性和慢性踝关节扭伤。按损伤部位分为外侧踝关节扭伤、内侧踝关节扭伤、高位踝关节扭伤(下胫腓联合损伤)。本文主要对急性外侧踝关节扭伤进行论述。 二 流行病学 所有运动损伤中,踝关节扭伤的发生率为15%-20%。而在所有踝关节损伤中,踝关节扭伤是最常见的,约占80%,是最常见的肌肉骨骼损伤之一。其中77%为外侧踝关节扭伤。73%的外侧踝关节扭伤是由于ATFL破裂或撕裂造成的。 踝关节韧带为踝关节提供了机械稳定性、本体感觉信息、以及定向活动能力。反复发生踝关节扭伤会导致功能不稳和正常踝部运动能力以及本体感觉丧失,进而引起反复受伤、慢性不稳、早期退行性骨改变与慢性疼痛。急性踝关节扭伤会导致数日无法工作,以及无法参加体育活动。
三 损伤机制 外侧踝关节扭伤最常见的损伤机制为足部跖屈、内翻,导致踝关节的外侧韧带复合体损伤。随着外力的增加,此复合体内的韧带会按照可预知的顺序发生损伤。 在大部分踝关节扭伤中,距腓前韧带是第一条或唯一一条受损的韧带。更强的外力会导致距腓前韧带和跟腓韧带同时断裂,引起踝关节明显不稳。跟腓韧带单独损伤的情况不常见。而更强的外力会导致三条韧带均受损。 四 解剖知识 外侧韧带复合体损伤。该韧带复合体包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。
五 分级 踝关节扭伤的传统分级包括Ⅰ级到Ⅲ级,依据是临床体征和功能丧失情况:
尽管级别更高的扭伤涉及更严重的韧带损伤,但康复所需的时间不一定与扭伤分级成正比。
韧带愈合的时间分为三个不同的阶段:炎症期、修复期和重塑期。(以下的愈合时间是基于一个完全破裂的韧带)。 1. 对损伤的最初反应是急性炎症期,持续24至72小时。损伤韧带破裂和周围组织内的血管会导致血肿,填补两个收缩韧带末端之间的间隙。损伤韧带周围的毛细血管增加通透性,导致肿胀,血浆蛋白和白细胞(白细胞)迁移。白血球吞噬并消灭了受损的细胞和死亡的碎片,这一过程被称为吞噬。化学介质在吞噬过程中释放,促进新的血管形成,新生血管。氧气和营养物现在可用于组织修复过程。 2. 修复期开始于伤后3~5天。死亡或受损的组织被修复或替换为健康的细胞和结缔组织。在伤后约5天,两个收缩韧带末端之间的间隙充满肉芽结缔组织,由巨噬细胞、新血管和成纤维细胞组成。成纤维细胞产生蛋白多糖和胶原,这是韧带修复所必需的亚单位。胶原蛋白的产生增强;到10至14天,无组织的胶原现在连接两个韧带的末端。韧带现在可以抵抗低水平的拉力。 3. 伤后15~28天开始愈合。新形成的胶原纤维纵向排列,形成交叉连接.3周后,随着胶原蛋白的不断成熟,韧带的抗拉强度可能会恢复到60%左右。3个月后,韧带可恢复损伤前的强度。
六 临床表现 通常包括受损韧带部位的疼痛,肿胀,功能丧失。当患者扭伤时感到啪的一下往往提示扭伤较严重,然后迅速出现肿胀,同时丧失步行能力。 明确患者是否有踝关节扭伤史和打软腿的症状对诊断患者是否为慢性踝关节不稳的基础上合并急性扭伤有重要意义。 七 诊断 初步诊断应包括彻底的病史和体格检查,并在X射线(正、斜、侧位)检查排除骨折的前提下进一步评估损伤程度。
做前抽屉试验及内翻应力试验时一定要将病人的患侧同健侧进行对比。但是在急性损伤时作用有限,因为疼痛、肿胀和肌肉痉挛可能会限制关节活动度,影响试验的可靠性。在慢性踝关节不稳的评估中更有帮助。 踝关节应力像X线片主要有两种形式,前抽屉应力像X线片及距骨倾斜应力像X线片,前者侧重于诊断ATFL损伤,后者侧重于诊断跟腓韧带(CFL)损伤。 磁共振成像(MRI) 对诊断踝关节韧带损伤有较高的敏感性,也有助于排除相关病变和退行性改变,评估韧带损伤。由于踝关节损伤的发生率高,可得性差,成本高,应仅限于踝关节慢性不稳定或合理怀疑骨软骨损伤、隐匿性骨折或胫腓联合结缔组织损伤。然而,MRI相当于急性损伤的X线平片,在治疗6-8周后评估踝关节扭伤疼痛更有用。如果病人不止一次受伤,CT和MRI扫描是必要的。 八 鉴别诊断
九 治疗 初始治疗 — 所有外侧踝关节韧带扭伤都可采用RICE方式进行处理。初期处理目标是限制炎症和肿胀,并维持关节活动度。 前2-3天里的早期处理包括休息、冰敷、加压包扎、患肢抬高(rest, ice, compression, elevation, RICE原则):
保守治疗: 轻度和中度踝关节扭伤采用保守治疗无异议。但对于三级踝关节扭伤,治疗仍有争议。一些学者认为大多数Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级踝关节外侧韧带断裂可以不用手术治疗,保守治疗后并发症较少,成本明显降低。 对于韧带性扭伤,通常采用石膏或踝关节支具外固定踝关节4-6周,促使损伤的韧带修复愈合。国外文献推荐功能性踝关节支具及气垫靴的应用,有助于受伤踝关节的制动保护和促进软组织的愈合。鼓励患者在耐受的前提下早期拄拐负重。对于严重扭伤或是儿童期的踝关节扭伤,穿戴护踝等支具2-3周有助于损伤的愈合,早期实现步行。 中药、推拿、针灸等方法在我国得到了很好的应用或运动损伤的管理,是治疗踝关节韧带扭伤的一种有效的替代方法。 手术治疗: 医生有时会对一些从事可能会对踝关节反复施加较大应力的专业体育运动或其他活动的严重扭伤患者考虑采用手术来为急性踝关节扭伤患者修复断裂的踝关节韧带。Pijnenburg和同事进行meta分析调查了研究手术治疗外侧踝关节韧带急性断裂的对照试验,结果发现与功能性治疗相比,手术治疗患者出现踝关节打软的可能性显著更低(RR 0.23,95%CI 0.17-0.31) ,复发性退让和活动疼痛效果更好。 急性踝关节韧带损伤的外科治疗仍有争议,但大多数学者建议在考虑手术治疗之前,进行3~6个月的非手术治疗,保守治疗失败引起的功能康复障碍导致慢性踝关节不稳的发展,这通常需要外科治疗。 权衡手术治疗和非手术治疗的优缺点,大部分学者认为大多数Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级踝关节外侧韧带断裂可以不用手术治疗。如果保守治疗3-6个月后不能提高踝关节的功能,就可以进行手术修复治疗。手术应保留给有持续症状的患者,特别是因为损伤后甚至几年就有可能再次重建破裂的韧带,其结果相当于一级修复的结果。 参考文献 [1] Al-Mohrej OA, Al-Kenani NS. Acute ankle sprain: conservative or surgical approach? EFORT Open Reviews. 2016;1(2):34-44. [2] Van den Bekerom MP., Struijs PA., Blankevoort L, Welling L, van Dijk CN, Kerkhoffs GMM. What Is the Evidence for Rest, Ice, Compression, and Elevation Therapy in the Treatment of Ankle Sprains in Adults? Journal of Athletic Training. 2012;47(4):435-443. [3] Dubin JC, Comeau D, McClelland RI, Dubin RA, Ferrel E. Lateral and syndesmotic ankle sprain injuries: a narrative literature review. Journal of Chiropractic Medicine. 2011;10(3):204-219. doi:10.1016/j.jcm.2011.02.001. [4] Pijnenburg AC, Van Dijk CN, Bossuyt PM, Marti RK. Treatment of ruptures of the lateral ankle ligaments: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Am 2000; 82:761. [5] Polzer H, Kanz KG, Prall WC, et al. Diagnosis and treatment of acute ankle injuries: development of an evidence-based algorithm. Orthopedic Reviews. 2012;4(1):e5. doi:10.4081/or.2012.e5. [6] Petersen W, Rembitzki IV, Koppenburg AG, et al. Treatment of acute ankle ligament injuries: a systematic review. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2013;133(8):1129-1141 [7] Fong DT, Chan Y-Y, Mok K-M, Yung PS, Chan K-M. Understanding acute ankle ligamentous sprain injury in sports. Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy, and Technology : SMARTT. 2009;1:14. doi:10.1186/1758-2555-1-14 [8] 吴关, 王雪松, 张晋. 陈旧性距腓前韧带损伤诊断:MRI与应力像X线片的对比研究[J]. 中国运动医学杂志, 2018, 第37卷(2):110-114. [9] Pau Golanó, et al.Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 May;18(5):557-569. [10] Robert RS (著),戴国锋(译).急诊骨科学四肢骨折和损伤的急救处置(第5版)[M].北京,人民军医出版社.2012. [11] Dubin JC, Comeau D, McClelland RI, Dubin RA, Ferrel E. Lateral and syndesmotic ankle sprain injuries: a narrative literature review. Journal of Chiropractic Medicine. 2011;10(3):204-219. [12](美)考弗林,唐康来译. 曼氏足踝外科学[M]. 人民卫生出版社,2015:1823-1847.
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