史上最全综述：足踝扭伤之距腓前韧带损伤一文搞定！

踝关节扭伤是骨科门急诊最常见的运动性损伤类型之一，约占所有运动损伤的25%。大多数踝关节损伤涉及外侧稳定结构，包括距腓前韧带（anteriortalofibular ligament，ATFL）、距腓后韧带（posteriortalofibular ligament, PTFL）和跟腓韧带(calcaneofibularligament,CFL)。其中，ATFL是最薄弱、最容易损伤的结构，其撕裂伤的发生率最高，约占70%。ATFL撕裂或断裂后常与慢性踝关节外侧不稳定（chroniclateral ankle instability,CLAI）相关。

既往由于认识和重视程度的不足，临床上ATFL损伤漏诊率极高。随着运动医学的发展，骨科医师对踝关节扭伤的认识有了进一步提高，大部分ATFL损伤得以早期诊断，病人经过保守治疗均能取得满意疗效，少部分患者需要手术治疗。理解ATFL的解剖学特征、损伤机制以及治疗方式对于踝关节损伤的合理治疗非常重要。

ATFL解剖学特征是什么？

ATFL是踝关节三条外侧韧带中最短的一条，呈两端较宽、中段稍窄的扁平四边体状韧带组织，厚2~2.5mm，长15~20mm，宽6~8mm。起于腓骨尖前上方，水平延伸到腓骨下段前表面的距骨，位于外踝尖上方1cm左右。在背屈状态时韧带稍微向上走行，在跖屈位时韧带紧贴着距骨体延伸至距骨体的前外侧面，此时韧带是向下、内、前走行。踝关节中立位时，ATFL与水平面形成25°（范围5°~45°）的平均角度，与矢状面形成47°（范围45°~56°）的平均角度（图1-2）。

图1 

图2

目前对 ATFL分束的长度、宽度、束支之间的夹角的研究较为关注。一些报道认为ATFL分为两束，两束之间有血管分支穿过，也有少许研究报道ATFL分为三束。Milner等研究发现，在40例尸体解剖中ATFL表现为38%的标本为单束、50%的标本为双束、12%的标本为三束，其中上束是最宽大、最长、最厚的束支（图3）。

图3 ATFL分束

ATFL主要功能是限制限制距骨前移,控制距骨内旋，从而限制踝关节跖屈和内旋。

受伤机制与临床表现是什么？

1、受伤机制：

• 急性踝关节韧带损伤85%由扭伤引起，踝外侧韧带的损伤通常发生在重心偏移到支撑腿之外或踝关节高速内翻时，如当足底落在不平整的地面上，或踝关节在距骨处发生30°～45°的翻转时，或在运动中不适当的运动方法或运动量过大时(尤其是跳跃类的动作练习)，踝关节会突然发生过度跖屈、内翻的活动，导致踝关节的内翻扭伤。

• 踝关节跖屈内翻时，限制距骨前移及过度内翻的ATFL最紧张，最易受伤（图4）。

2、临床表现：

• ATFL损伤的典型症状为持续性踝关节僵硬、肿胀和疼痛，可伴有继发性滑膜炎、肌腱炎和肌肉无力。

• 有30%~40%的患者如果不经处理将会导致慢性踝关节不稳的发生，进而造成踝关节的退变，继发形成骨关节炎。

图4 ATFL内翻损伤机制

ATFL损伤的分型有哪些？

根据受伤程度ATFL损伤可以分为3型：

• Ⅰ型，ATFL挫伤，韧带纤维撕裂；

• Ⅱ型，ATFL完全撕裂伴有CFL部分撕裂；

• Ⅲ型，ATFL及CFL均完全撕裂伴有PTFL 和关节囊撕裂ATFL松弛，可造成距骨在踝穴内的前移增加，体查可有前抽屉试验阳性的体征。

ATFL损伤应该如何诊断呢？

根据患者的病史、体征及影像学表现可做出诊断。

1、病史：

• 首先应仔细收集患者的病史，患者常有踝关节外侧疼痛以及不稳感存在。

• 患者既往反复足内翻扭伤病史将十分有助于诊断。

2、体征：

• 对于ATFL损伤的特殊检查试验主要包括前抽屉试验和距骨倾斜试验（图5）。

图5 A．前抽屉试验：踝关节轻度跖屈，一手用力向前方拉足部，另一手在胫骨前方施加反向力。

B.内翻试验或距骨倾斜应力试验：踝关节放置于背屈位时内翻后足；内翻时将手指置于距骨外侧突可帮助判断内翻运动是否产生于踝关节，而非距下关节。

3、影像学表现：

• 踝关节前后位片、踝穴位片、侧位片可评估是否有合并病变如骨折、距骨软骨病变等，同时也可评估踝关节的力线。

• 近年来高频超声诊断ATFL损伤在临床越来越多见。

• Kemmochi等对ATFL 损伤的程度进行了超声分级，第一级为ATFL完整；第二级为ATFL肿胀，但结构完整；第三级为ATFL被拉长，但纤维结构完整；第四级为ATFL的完全断裂，有漂浮征存在；第五级为腓骨起点或距骨止点的撕脱骨折，此分级有助于医生对患者的治疗进行选择（图6）。

图6  a.超声下撕裂的ATFL；b. 正常形态的ATFL。

• 核磁共振检测在初次检查时不是常规使用的，但在术前进行核磁共振检测可有利于评估ATFL的完整性、薄弱程度以及是否有合并损伤，对于慢性踝关节不稳的患者ATFL 在 MRI上可有多种表现，如增粗、变细、瘢痕化、波浪状改变以及完全消失（图7）。
• 诊断需要综合考量多个方面。
  

图7  MRI示ATFL撕裂

如何治疗？

早期由于患者及急诊医生对ATFL损伤的认识及诊疗缺乏足够的重视，ATFL损伤漏诊率高，扭伤复发率也较高（56%~74%），且患者健侧踝关节扭伤的发病率是无踝关节扭伤病史者的3.5倍。高漏诊率，高复发率，缺少及时合理的治疗可引起20%的患者出现踝关节不稳，长期疼痛，关节炎等显著降低生活质量和运动能力的并发症，故早期合理有效的治疗是必要的。治疗方案的选择，目前可大致分为保守治疗和手术治疗。

保守治疗

1、RICE原则：

• 急性踝关节扭伤后，ATFL可疑损伤早期按RICE原则处理，即抬高、制动、加压、冰敷等处理。

2、POLICE原则：

• 近年来越来越多的学者关注ATFL伤后生物力学改变，建议早期应尽早进行踝关节运动锻炼据此引入了适当负重与早期康复的理念，提出POLICE原则。

• 即保护、适当负重、冰敷、加压包扎、抬高患肢，目的是为了减轻疼痛、缓解肿胀，并且逐步锻炼肌力、活动度等。

• 佩戴支具或者绷带固定有助于损伤的修复，防止ATFL的进一步松弛。

手术治疗

对于有ATFL确诊损伤，保守治疗3~6个月无效的患者可以考虑行手术处理，对关节功能要求较高且急于恢复运动水平的运动员患者也应积极手术治疗，手术治疗包括解剖修复、非解剖重建和解剖重建。

一、解剖修复：

可分为开放解剖修复手术和关节镜下解剖修复手术。解剖修复治疗ATFL常用的手术方式为Broström法、改良Broström-Gould术。

1、Broström法：

• 即通过穿骨质的方法将 ATFL缝合至腓骨远端，直接缝合韧带断端治疗踝关节不稳的有效方式。

• 1966年Broström报道该手术方法对术后踝关节稳定性恢复良好，治愈率为85%。

2、改良Broström-Gould术：

• 1980年Gould对Broström法重新改良，其在Broström手术的基础上增加了伸肌支持带的缝合加强。

• 该手术技术具有手术方法简单，花费低，不牺牲腓骨长短肌肌腱，并发症少，对踝关节生物力学影响小的优点。

• 关节镜下改良Broström-Gould技术治疗ATFL损伤兼顾了微创手术的优势。

• 可吸收锚钉结合改良Broström-Gould法修复ATFL，手术过程方便简单，是一种治疗慢性踝关节外侧不稳的可行方法。

• 通过缝合后的机械限制，踝关节及距下关节的生物力学稳定性予以恢复（图8）。

图8 A.皮肤切口。

B.游离外侧伸肌支持带。

C.关节囊切口，保留部分附着。

D.修整拉伸的跟腓韧带，可见距腓前切带为关节囊的增厚部分（箭头)。

E．短缩并重新固定薄弱的跟腓韧带和距腓前韧带。

F．在重建的韧带上层缝合伸肌支持带。

二、非解剖重建手术方式：

包括Watson-Jones手术、Evans手术、Chrisman-Snook手术及其改良术式。

1、Watson-Jones术式：

• 是通过腓骨短肌腱重建ATFL，有关报道指出近期治疗效果有效，但远期并发症多，所以现在很少使用。

2、Evans术式：

• 也是维持踝关节外侧稳定的一种手术方法，但术后患者并发症较多，会引起整个踝关节屈曲范围内距下运动明显受限。

3、Chrisman-Snook术式：

• 即通过劈开的腓骨短肌腱方式重建ATFL和CFL来维持踝关节外侧的稳定，但非正常的解剖关系。

非解剖重建方法取得了较好的疗效，大多数患者疼痛缓解、踝关节稳定，可早期恢复运动。但是，术后部分患者容易发生足背屈外翻功能障碍及踝关节内翻并发症。因此，目前临床均很少使用。

三、解剖重建：

1、腓骨短肌腱重建术：

• 具有不破坏韧带本身，也不需要改变踝关节及距下关节的生物力学性质的优点。

• 相对于同种异体肌腱来说，优点是患者花费少，排异性小。

• 但该手术改变了正常的解剖结构，所以有些患者会感觉到踝关节活动受限，术后有较多的潜在并发症。

2、同种异体肌腱：

• 相对于自体肌腱来说有来源丰富、肌腱程度足够强等特点。

综上所述，目前Broström—Gould术作为距腓前韧带损伤手术治疗的“金标准”，适用于大部分距腓韧带急性损伤的患者且具有良好的预后效果。但我们也要清楚地认识到手术的方案选择需要依靠术前对于韧带质量的评估，患者年龄、体重、运动需求、术者的熟练度等方面也要综合进行考虑。

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