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本文原载于《中华胃肠外科杂志》2016年第8期 腹腔镜胃癌根治术是一项全新的技术，在遵循肿瘤根治原则和操作无瘤原则的基础上，目前在世界范围内，暂时还没有一个明确、固定的手术入路及操作步骤的规范。故建立一套适用于腔镜下合理的胃癌手术入路与途径，以利于有效规划手术操作流程、方便主刀及助手的协作、减少器械之间的相互干扰和节省变换站位的时间消耗，是推进腹腔镜胃癌根治术临床实施应用的重要手段之一。 根据术中离断十二指肠的时机不同，可将腹腔镜胃癌根治术分为前入路及后入路两种方式。前入路是指在大弯侧清扫结束后先离断十二指肠球部，再进行胰腺上方的淋巴结清扫；后入路则是指完成大弯侧淋巴结清扫后，暂不离断球部，而是掀起胃体在胃后方将淋巴结全部清扫完毕，最后再离断十二指肠。结合术者站位的不同，腹腔镜胃癌根治手术包括左侧后入路、左侧前入路、右侧后入路和右侧前入路4种入路。其中右侧后入路较其他3种入路无优势，临床上很少应用。因此，临床主要有左侧后入路、左侧前入路和右侧前入路3种，而尤以左侧后入路和右侧前入路两种国内外应用最为广泛[1,2]。 我国进展期胃癌患者据多，是多数医生选择左侧后入路的重要因素之一[3]。然而，左侧后入路对助手的解剖理解、体力情况及配合能力要求较高，特别当遇到解剖不清、较为肥胖或肿瘤较大的患者或主刀与助手不常配合时，一台手术下来，主刀和助手往往都身心俱疲，容易对手术和自己产生质疑；而右侧前入路在日本和韩国则普遍应用[4]。 左侧和右侧前入路主要有以下4个特点：(1)由于先离断十二指肠、再行胰腺上区的淋巴结清扫，当清扫胰腺上区No.8a等淋巴结时，助手无需将胃向头腹侧掀起，只需右手钳持一小纱块向头侧顶起肝脏(甚至悬吊肝脏)，助手的两只手都可以解放出来帮助主刀清扫淋巴结；清扫No.7、No.9和No.11p淋巴结时，助手右手夹持胃左血管蒂近胃小弯处向腹侧提起，左手钳下压胰腺，即可清楚显露胰腺上缘。因此，前入路手术视野好，且对助手的要求相对较低。见图1和图2。(3)前入路方法先离断十二指肠，将胃侧向左下方牵引，可以胃十二指肠动脉为指引向上清扫No.5和No.12a淋巴结，视野开阔，操作简便、安全。见图2。(3)此外，如十二指肠后壁粘连不易分离时，选用右侧前入路可降低十二指肠损伤风险。在肥胖或胃肿瘤较大时，切断十二指肠再进行胰腺上区淋巴结清扫，经常可以达到事半功倍的效果。(4)在根治性全胃切除手术清扫No.11p、No.11d和No.10组淋巴结时，右侧前入路无需向左侧后入路一样更换位置，助手单器械即可从容管理被离断十二指肠的胃体。同时，术者两把器械与胰腺上缘脾动静脉由右向左近乎平行的操作角度、配合30°角镜头的侧向调整，可直达脾门区域，对No.10淋巴结的清扫整体感强，有一定优势。 但是，无论是右侧还是左侧前入路进行腹腔镜胃癌根治术都长期被我国专家忽略，其实它有着特殊的优势，值得大力推广。首先，从手术习惯上看，对于刚刚从开放手术向腹腔镜手术过渡的医生来说，更加符合操作习惯，易于掌握；其次，从对助手的要求上看，离断十二指肠后助手无需持续顶起整个胃和游离好的大网膜，只需右手钳夹胃断端将其引至左下方，左手钳向下压胰腺即可使整个胰腺上方的手术野显露，对助手的要求较低。笔者自己的实践经验也表明，当年轻医师刚刚开始协助手术时，采用右侧前入路或左侧前入路，更容易与其进行有效的沟通，并更容易得到相对较好的手术视野和张力；而且，此时再向上清扫No.12a淋巴结更为安全，超声刀误伤十二指肠球部机会较小；清扫No.8a、No.7、No.9和No.11p淋巴结时，整个中央区的显露也较为满意，即在相对比较轻松的状态下基本获得了左侧后入路较为困难才能够获得的视野和张力，配合相对固定的清扫流程，整个手术对视野不需要进行过多变换，方便而明晰；再次，即使在左侧后入路清扫过程中，如发现胃向头腹侧提掀困难、影响清扫时，可提前切断十二指肠，改为左侧前入路，尤其是在肥胖或肿瘤较大时，往往会给术者和助手带来意外的惊喜。 综上我们认为，右侧或左侧前入路的胃癌手术可以充分地显露中央视野，减轻助手的压力和工作，便于更好地清扫淋巴结，利于微胖和进展期的胃癌患者，应该在胃癌根治术中广泛推广应用。然而，各种手术入路的特点只是相对的，在腹腔镜胃癌手术中，除了术前根据团队及患者的具体情况拟定入路之外，在术中也可以根据具体情况，及时调整，灵活运用。最佳的手术效果以及安全而有效地达到规范化D2根治，即是腹腔镜胃癌根治术的根本目的。 参考文献（略） （收稿日期：2016-05-31） （本文编辑：卜建红） 自1994年日本Kitano等[1]报道首例腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌以来，腹腔镜在胃癌领域的发展已有20余年。随着腹腔镜技术的成熟与规范化，我国近年来腹腔镜胃癌手术得到了越来越多的开展。然而，由于胃的血供丰富、解剖层面较多、淋巴结清扫复杂和重建方式多样，故其手术难度相对较大，学习曲线较长[2]。选择正确的手术入路是顺利实施腹腔镜胃癌手术的基础。 我国外科诊治的对象以进展期胃癌为主，在国内一批腹腔镜外科专家的开拓与实践中，形成了以主刀左侧站位、不切断十二指肠的后入路为主流的腹腔镜胃癌手术入路[3,4,5]。该入路与日韩的右侧站位、切断十二指肠的前入路完全不同，具有中国特色，强调手术团队，重视术者间的紧密配合。 左侧后入路，即主刀医师站位主要位于患者左侧，淋巴清扫完成后切断十二指肠。在胃大弯区淋巴清扫时，根据术者习惯，可选择先处理胃网膜左动脉和静脉(LGEA/LGEV)，清扫No.4d和No.4sb淋巴结，也可选择先处理胃网膜右动脉和静脉(RGEA/RGEV)，清扫No.6淋巴结。处理LGEA/LGEV时，手术入路为先进入网膜囊，显露胰尾并定位脾血管，松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极之粘连，保护胰尾，根部显露并切断LGEA/LGEV，清扫No.4sb淋巴结。此步骤左侧入路时主刀较易产生手疲劳。 在幽门下区淋巴清扫时，以结肠中血管为标志，进入胃十二指肠和横结肠系膜之间的融合筋膜间隙，暴露胰十二指肠上前静脉(ASPDV)，在其与RGEV汇合处上方切断RGEV，继续沿胰头表面解剖并打开胃胰韧带，暴露胃十二指肠动脉(GDA)，裸化RGEA，根部切断，清扫No.6淋巴结。此步骤左侧入路较右侧入路具有明显优势，目前日韩也有部分学者将此步骤从右侧入路改为左侧入路完成[6]。 在胰腺上区淋巴清扫时有两种方法可供选择：以GDA为发动点和以胃胰皱襞左侧的脾动脉起始部为发动点。左侧后入路因十二指肠未切断，助手可通过牵拉胃胰皱襞和上展胃窦十二指肠，提供有效张力，使主刀较易进入胰腺上区淋巴结与血管神经之间的血管神经前间隙。以GDA为发动点时，胰腺上缘淋巴清扫顺序为No.5、No.12a、No.8a、 No.9、No.7和No.11p；以胃胰皱襞左侧的脾动脉起始部为发动点时，胰腺上缘淋巴清扫顺序为No.11p、No.9、No.7、No.8a、No.5和No.12a。后者操作路标更清晰，淋巴清扫更为连续顺畅。 在幽门上区淋巴清扫时，因十二指肠未切断，助手可向腹侧挡开胃窦十二指肠，提供有效的张力，便于术者从下往上，从尾侧至头侧清扫No.5和No.12a。如该入路对胃右血管辨认困难时，因十二指肠未切断，助手能向尾侧有效保持肝十二指肠韧带的张力，主刀可自上往下，从头侧向尾侧进行清扫。 左侧后入路为淋巴清扫完毕后再切断十二指肠，符合腹腔镜下胃癌根治术由大弯到小弯、由尾侧至头侧的淋巴清扫特点。淋巴清扫一气呵成，无需悬吊肝脏，同时，在准确进入融合筋膜间隙和清扫No.6时，左侧后入路较右侧前入路简便易行。不离断十二指肠使助手易于通过对胃窦十二指肠的牵拉，形成对胰腺上缘淋巴清扫的有效张力，主刀更易进入血管神经前间隙。前入路需先闭合切断十二指肠，对于可行毕Ⅰ式吻合的患者，需再打开十二指肠，增加了手术的繁琐性。左侧后入路对助手要求较高，适合于较为固定成熟的团队。该入路的不足之处在于：在清扫No.4sb时，由于胃网膜左血管根部位于主操作孔的左上方或上方，对于肥胖患者，术者易产生手疲劳，影响稳定性；对于门静脉的显露较前入路困难；对于胰腺上区淋巴结肿大的患者，前入路在悬吊肝脏后，助手显露难度降低；当肿瘤体积较大靠近幽门或肥胖患者在胰腺上区淋巴清扫时，左侧后入路操作空间小、助手显露困难、视野局限，前入路更易于助手显露，尤其在扶镜手、一助与主刀配合不佳的情况下，前入路可以降低助手显露难度。在采用左侧后入路手术难度较大时，国内专家的选择也与日韩有所差异，多采用左侧前入路而非右侧前入路[7]。 腹腔镜胃癌手术源于日韩，起初多应用于早期胃癌。早期胃癌手术无需切除大网膜，淋巴清扫D1或D1+即可。因此，日韩以右侧前入路为主流，该入路对助手依赖程度低，悬吊肝脏后，'支架型'助手即可胜任。中国以进展期胃癌为主，手术要求D2根治术，左侧入路不是单兵作战，是协同作战，在团队的精确配合下，手术更为便捷、快速、有效。 参考文献（略） （收稿日期：2016-06-12） （本文编辑：卜建红 ） |
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