我的观点｜腹腔镜胃癌 D2 淋巴结各区域清扫技术要点

腹腔镜胃癌 D2 淋巴结各区域清扫技术要点

樊林，梁品，杨力，赵永亮，燕速，蒿汉坤，刘凤林，马君俊，张健，刘昊，余江，郑朝辉，王权，张子臻

中国实用外科杂志,2023,43(9):1016-1020

编者按

目前，针对局部进展期胃癌（LAGC）进行D2淋巴结清扫已是共识，但对于D2根治术清扫范围，仍然存在较大争议，已经发布的各胃癌诊治指南对此也并未达成一致。合理的淋巴结清扫对改善病人的预后及减少手术并发症具有重要的临床意义。另外，对于D2淋巴结清扫范围以外转移风险较高的淋巴结，是否需要选择性进行D2 淋巴结清扫，也是目前胃癌外科研究的热点。为了指导广大外科医生对于LAGC淋巴结清扫的规范实施，《中国实用外科杂志》编辑部特邀请国内胃癌治疗领域的部分专家学者，结合自身手术经验探讨腹腔镜胃癌D2淋巴结各区域清扫技术要点，以期为广大外科医师提供参考。

（本刊编辑部）

1    胰腺上区淋巴结清扫要点

樊林（西安交通大学第一附属医院普通外科）    腹腔镜胃癌胰腺上区淋巴结清扫一直是胃癌淋巴结清扫难点与盲点，尤其是胰腺上区左侧。胰腺上区左侧通常以胃左动脉以左胰腺上区的淋巴结，包含部分No.9及No.11p淋巴结，除显露部分胃左动脉，Gerota筋膜以外，还应显露脾动、静脉，尤其是脾静脉［见日本第14版《胃癌处理规约》及《中国腹腔镜胃癌根治术质量控制专家共识（2022版）》］。

        头侧入路的胰腺上区左侧清扫，先由贲门右侧膈肌脚打开贲门下胃系膜附着于右侧膈肌脚的系膜，沿右侧膈肌脚向左侧膈肌脚游离，将附着于膈肌脚的胃后系膜完全抬起，止于膈肌脚左侧，通常能够看到左膈下血管（图1），然后再经胰腺上缘打开系膜，分离胃后间隙与之汇合交通。如此入路可将胃后系膜，胃左系膜、Gerota筋膜，脾动脉及其系膜完全分开（图2），再行分步清扫，如此可充分显露各组淋巴结边界，充分牵拉系膜良好显露，清扫淋巴结可控且安全。

        梁品（大连医科大学附属第一医院普通外科）    胰腺上区淋巴结清扫须注意以下几点：（1）清扫胰腺上区左侧淋巴结，建议沿着Gerota筋膜解剖游离，以胃左动脉左侧为根据，向左侧进行分离，使背侧胃系膜重新系膜化，注意保护脾动脉，不必刻意显露脾静脉。（2）清扫胰腺上区右侧淋巴结时，处理No.8a淋巴结，No.12a淋巴结可选择先离断十二指肠，助手将胃牵拉至左上腹，以此提供更好的操作空间，部分病人其交角后方淋巴结肿大，可以先行离断胃左静脉，同时术者可以取左侧站位，获取更好的操作角度。对于处理困难的病人，可以提起肝固有动脉，选择肝固有动脉后方入路清扫。（3）针对融合淋巴结易出血情况，相较于超声刀，对于血管表面出血的处理，双极电凝更为安全。（4）观察孔的选择，对于肥胖病人，可取脐上做观察孔，有助于胰腺上缘的视野观察，但要注意各trocar孔之间的距离，避免器械之间相互干扰。

        杨力（南京医科大学第一附属医院普通外科）    对于胰腺上缘右侧区域淋巴结清扫，笔者体会有以下几个要点：（1）通过助手牵拉和纱布垫托充分显露胰腺上缘右侧区域（图3）。（2）No.5淋巴结清扫多采用后入路方式，沿胃十二指肠动脉在胰腺上缘解剖分离肝总动脉上方及胃右动脉左侧间隙，在胃右动脉右侧、胃十二指肠动脉上方和十二指肠内后三角区内，沿十二指肠内侧后层依次离断血管、开窗，进一步分离胃右动脉，明确肝固有动脉走向后根部离断（图4、图5）。（3）离断十二指肠后于胰腺上缘显露肝总动脉与脾动脉，沿动脉前上方脉络化清扫并向两侧拓展，依次根部离断胃左静脉和胃左动脉。（4）助手左手提起胰腺上方脂肪结缔组织向内上方牵拉，右手提起肝固有动脉及肝总动脉外膜外下方牵拉，主刀医生左手电凝吸引器或分离钳，右手超声刀钝锐结合，沿肝固有动脉左侧及肝总动脉上方，显露门静脉前壁及内侧壁，整块清扫No.12a及No.8a淋巴结（图6）。主刀医生左手电凝吸引器采用推、压、吸、凝、挑等手法协助清扫的同时，可减少出血或烟雾干扰，保持良好术野。

        赵永亮（陆军军医大学西南医院全军普通外科中心，微创胃肠外科中心）    胰腺上区右侧淋巴结位置较深，多组淋巴结常常融合在一起，暴露困难，是腹腔镜胃癌D2根治术中的操作难点，清扫此区域淋巴结时应注意以下几点：（1）主刀最好选择左侧站位，左侧站位时主刀无论选择何种入路都可方便清扫此区域。（2）主操作孔位置宜高不宜低，使超声刀与胰腺平面夹角＞30°，清扫胰腺上区深部淋巴结时比较容易，同时可减轻对胰腺的压迫。（3）压迫胰腺要适度，尽量加持小纱布块压迫胰腺，避免损伤胰腺造成胰漏。（4）清扫时在胰腺上缘切开被膜，沿胰前间隙游离，以动脉为导向显露胃左动脉、肝总动脉、肝固有动脉以及胃右动脉，紧贴动脉鞘游离可完整清扫淋巴结并可减少出血。（5）清扫No.12a淋巴结及显露门静脉时，先离断十二指肠再清扫此区域淋巴结，视野更清楚，操作更方便。（6）当此区域淋巴结融合清扫困难时，可先将肝总动脉游离悬吊，从肝总动脉后方分离门静脉，可完整清扫No.12a淋巴结（见图7~11）。（7）肝总动脉上缘与下腔静脉之间的淋巴结位置深，清扫时提拉淋巴结易造成淋巴结断裂残留及创面渗血，应注意轻提并沿淋巴结底部清扫，创面渗血纱布压迫即可止血，此处如遇到较粗大淋巴管应血管夹夹闭（见图12），避免术后淋巴漏。（8）清扫完毕后应仔细检查有无淋巴结残留及创面渗血（见图13~14）。

        燕速（青海大学附属医院胃肠外科）    腹腔镜胃癌D2根治术胰腺上区右侧淋巴结包括：No.7、No.8a、No.12a及右侧区No.9淋巴结，传统D2根治术对上述区域淋巴结的清扫是按照日本《胃癌处理规约》中的解剖学定义，如No.7淋巴结为胃左动脉根部淋巴结，No.8a淋巴结指肝总动脉前上方的淋巴；No.12a淋巴结为肝固有动脉前方的淋巴结；右侧区No.9淋巴结包括腹腔动脉干右侧的淋巴结，但未明确其解剖学边界。在腹腔镜手术中，对上述区域清扫的解剖学边界辨识更加精准。事实上，No.7、No.8a、No.12a及No.9淋巴结是一个整体，符合胃系膜切除理论及淋巴引流的连续性。上述4组淋巴结的清扫须包括包绕肝总动脉、肝固有动脉、腹腔动脉干及胃左动脉根部的淋巴脂肪组织，No.8a和No.12a淋巴结前方以肝总动脉与胰腺上缘及肝固有动脉与胆总管左侧缘为界，并显露肝门静脉左侧壁为其内侧界，No.12a淋巴结与No.8a淋巴结相连，No.8a淋巴结与No.9淋巴结相连，而No.9淋巴结与No.7淋巴结相延续。右侧区的No.9淋巴结以肝下下腔静脉左侧缘为其外侧界，腹腔动脉干右侧壁为其内侧界，背侧为Gerota筋膜。由于胰腺的阻挡，使得该区域成为清扫的盲区（blind corner）（见图15），国内大部分中心为了避免此处发生淋巴瘘常以应用止血夹来结束该区域的清扫。笔者认为，应重视该盲区的清扫。可沿着肝总动脉鞘表面“顺势而为”，向头侧整块连续性清扫No.8a、No.9及No.7淋巴结，并保持背侧肾前筋膜的完整性（见图16）。

2    No.4sb淋巴结清扫

蒿汉坤（复旦大学附属华山医院普外科）    作为很多术者清扫的第一站——No.4sb淋巴结虽然阳性率较低，但其顺利与否可能会影响整个手术的状态及质量。糟糕的No.4sb淋巴结清扫可能继发严重并发症，因小失大。作为第一站胃周淋巴结，多数情况下清扫No.4sb淋巴结只需距离大弯侧3 cm以上切断大网膜后离断胃网膜左动脉（left gastroepiploic artery，LGEA）主干，裸化相应胃壁即可。但如果追求全程清扫LGEA，则建议左侧贴结肠切断大网膜进入网膜囊，显露胰尾及脾血管主干或下极分支后向脾门处解剖出其发出LGEA及脾最下极血管的分叉结构，再于根部离断LGEA及附近的静脉，进而向大弯侧切断网膜，裸化胃壁，完成区域清扫。对于No.4sb淋巴结而言，离断胃短血管并非必须。如遇到显露困难或渗血等情况，可转而自脾脏前方入手，先离断罪恶韧带，再解剖脾最下极动脉，逆向显露LGEA根部后离断。清扫过程中，注意张力适中，避免脾包膜及血管主干撕裂。

        刘凤林（复旦大学附属肿瘤医院胃外二科）    对于No.4sb淋巴结清扫，我国和日本专家的认识有所不同。日本《胃癌治疗指南》中，No.4sb淋巴结的定义是沿着胃网膜左血管分布的大弯左侧淋巴结，而胃网膜左血管根部淋巴结是No.10（脾门）淋巴结范围。因此，日本专家认为无须显露胃网膜左血管根部。我国大部分专家认为，胃网膜左血管根部淋巴结仍是No.4sb淋巴结范围。可见，应该常规显露脾动脉，胃网膜左血管和脾下极分支的汇合点，尽量保护脾下极血管，离断胃网膜左血管，360°清扫胃网膜左血管根部淋巴结。笔者常规清扫途径为沿横结肠离断胃结肠韧带左侧部分后，离断脾脏下极与网膜之间可能存在的罪恶韧带，寻找横结肠系膜前叶的融合间隙，并扩展间隙至胰腺下缘。沿着胰尾部的胰腺表面显露脾动脉的分支或主干，以脾动脉周围间隙为指引，寻找胃网膜左血管，脾脏下极分支的三岔口结构，在根部离断胃网膜左血管，完成清扫。

3    幽门下区淋巴结清扫

马君俊（上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科）    在腹腔镜胃癌D2根治术中，对于幽门下区淋巴结的清扫应当把握好“层面优先、精细解剖”的原则。即优先打开胃系膜和横结肠系膜之间、直到十二指肠降部和横结肠系膜之间紧密贴合的融合筋膜平面。在此过程中，可先进入小网膜囊并向右侧，采用钝锐结合的方式，逐渐推进这一平面。此时助手的牵拉暴露非常重要，可用左手将胃后壁向头侧、左侧方向牵拉，右手将结肠肝曲向尾侧方向牵拉，形成充分张力。充分打开这一平面后，以胰颈下缘、结肠中血管、肠系膜上静脉为标志，找到胃网膜右静脉起始部，完成根部离断并清扫No.6v淋巴结。胃网膜右动脉起始部与胃网膜右静脉并不在同一水平，此时通常以十二指肠球部后方的胃十二指肠动脉以及胰头上缘作为解剖标志，寻找胃网膜右动脉起始部，完成根部离断并清扫No.6a淋巴结。然后顺势寻找到幽门下血管，并在根部离断，清扫No.6i淋巴结。

        张健，刘昊（浙江大学医学院附属第一医院胃肠外科）     幽门下区淋巴结主要指No.6淋巴结，No.6淋巴结是由胃网膜右静脉（No.6v淋巴结）、胃网膜右动脉（No.6a淋巴结）和幽门下动脉（No.6i淋巴结）构成的倒三角区域。No.6v淋巴结的下界为胰十二指肠上前静脉的汇入点。网膜囊和胰十二指肠上前静脉的最高分支被认为是内侧和外侧边界。No.6a淋巴结通过幽门下动脉与No.6i淋巴结分开，并且通过胃网膜右动脉的第一分支与No.4d淋巴结分开。

        进入网膜囊后沿融合筋膜间隙分离直至十二指肠降部外侧，将大网膜及胃系膜翻向头侧，横结肠系膜降至尾侧，得以显露胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉的汇合处，确定No.6v淋巴结的下界，随后将此汇合处以上的脂肪切开裸化胃网膜右静脉，确定No.6v淋巴结清扫的深度。仔细地沿胰腺表面水平向上剥离淋巴脂肪组织至暴露胃网膜右动脉根部，幽门下动脉常常位于胃网膜右动脉后方。寻得血管之间的间隙后，离断胃网膜右动脉。最后分离并切断幽门下动脉，十二指肠下壁得以充分裸化。3D腹腔镜的放大视野及立体辨识感，有助于在该区域的精细化清扫。

4    脾门区淋巴结清扫

余江（南方医科大学南方医院普外科）    进展期胃上部癌脾门淋巴结转移发生率高达10%以上，虽然JCOG0110研究否定了预防性脾门淋巴结清扫的价值，但对于位于胃上部和胃中部大弯侧的进展期胃癌，由有经验的手术团队施行腹腔镜下保留脾脏的原位脾门淋巴结清扫仍然值得探索。笔者团队在这方面做了一些有益的尝试，以下体会与同道们分享。

        首先是适应证的选择，建议选择胃中上部大弯侧T3期及以上分期或术前影像学高度怀疑有脾门淋巴结转移的病人施行脾门淋巴结清扫。

        其次在手术策略方面，推荐采取胰后入路，即在完成其他各组淋巴结清扫后，在胰尾下缘打开后腹膜进入胰后间隙（图17），沿此间隙从胰腺下缘往胰腺上缘游离直至显露胰腺上缘的脾静脉和脾动脉（图18），同时沿胰后间隙由胰体向胰尾游离直到脾脏后缘，至此，整个胰体尾及脾门即可悬空。然后，在胰尾上缘打开后腹膜与刚才游离的胰后间隙会师（图19），找到脾动脉后沿着脾动脉的鞘外间隙由近及远、从干到支进行游离直至脾动脉各分支进入脾门，完成彻底的No.10淋巴结清扫（图20）。笔者建议将脾门淋巴结清扫放在所有淋巴结清扫的最后一步，这样一旦不顺利可以随时中转开放手术，不至于因清扫失败而影响整个腹腔镜手术进程。

        胰后入路的脾门淋巴结清扫有以下优势：（1）符合腹腔镜操作从近到远、由下往上、先后再前的技术策略。（2）原位淋巴结清扫更彻底，尤其是脾动脉后方淋巴结也能很好地予以清扫。（3）胰后间隙是无血层面，操作更安全。（4）胰后入路使脾蒂悬空、脾血管变得更表浅，更容易维持其张力及控制出血，是值得推荐的脾门淋巴结清扫手术入路。

        郑朝辉（福建医科大学附属协和医院胃外科）    腹腔镜下保留脾脏脾门淋巴结清扫是胃癌根治术中的难点，主要是因为其位置深在，空间狭小，且脾门区血管解剖较为复杂，该区域也常常被覆较多的网膜脂肪组织。因此，根据这些解剖特点，笔者团队采用“黄氏三步法”将原本复杂的手术过程化繁为简，其规范化、程序化的手术流程有助于降低手术难度和提高手术效率。其主要的技术要点包括：（1）熟识脾门区血管解剖是成功施行腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫的基础，胃癌淋巴引流通常是沿着胃周血管分布，淋巴结清扫在一定程度即血管的解剖和暴露过程。脾门区血管解剖要点包括脾动静脉走行特点、脾叶血管分支类型、脾上下极血管、胃短血管等。（2）分区域、分步骤、主刀和助手密切配合的手术操作（脾门淋巴结清扫病人体位：采取头高10~20°，并向右侧倾斜20~30°体位。主刀者位于病人两腿之间，助手及扶镜手均位于病人右侧，扶镜手在助手后方）：①脾下极区域淋巴结清扫，助手将已分离网膜置于胃前壁，并往右下方放置，左手上提胃脾韧带，显露脾下极附近空间；主刀充分分离胃结肠韧带后，由胰尾进入胰腺上缘，解剖暴露脾下极血管，裸化并离断胃网膜左血管，清扫No.4sb淋巴结，继续离断1~2支胃短血管完成该区域淋巴结清扫。②脾动脉干区域淋巴结清扫，助手左手牵拉胃底大弯侧后壁，显露整个脾动脉干区域；主刀由脾动脉近侧端向左，清扫No.11p、No.11d淋巴结，继续向脾门方向裸化脾叶血管，裸化并离断2~3支胃短血管，达脾上极附近。③脾上极区域淋巴结清扫，助手牵拉胃底大弯侧，并向右下方牵引，暴露脾上极区，主刀继续沿着脾叶血管往脾上极方向清扫脂肪淋巴组织，离断最后1~2支胃短血管，完成脾门区淋巴结清扫。（3）手术操作过程中助手配合要点在于左手相对固定的牵拉位点，先暴露好相应区域的主要空间，右手通过胃钳或者吸引器协助主刀暴露局部空间和组织张力的维持。（4）主刀左手通常钳夹小纱布，下压胰腺或者脾门区血管，与助手上提暴露形成局部张力，右手持能力器械进行分离操作，分离过程中，注意超声刀非功能面靠近需保留组织，避免功能面的热损伤。术野的充分暴露和组织张力的良好保持是精准解剖的基本前提和重要保障，通过上述程序化、规范化的分步操作、主刀和助手密切配合、术中注意保护胰腺和脾脏及其血管等，腹腔镜下保脾脾门淋巴结清扫是安全、可行的。

5    No.12淋巴结清扫

王权（吉林大学第一医院普外中心胃结直肠外科）    肝十二指肠韧带内No.12淋巴结划分为 No.12a、No.12b及 No.12p淋巴结 3个亚组。日本《胃癌处理规约》中远端胃癌D2清扫范围仅限于No.12a 淋巴结。由于各组之间缺乏天然的解剖界限，因此，在清扫No.12a淋巴结尤其是区域内有肿大淋巴结时应重视No.12淋巴结整体清扫。国内大部分学者习惯左侧站位，胃后入路清扫，这种入路对于助手要求较高，需要左手向上托举胃体，同时右手向下压迫胰腺创造系膜张力，方便术者超声刀顺利进入胰腺上区。术者左手协助提拉系膜，也可以分离钳夹持小纱布协助压迫及止血，右手以超声刀或电器械锐性分离，从左至右，由胰尾侧进入胃系膜层面，以脾动脉，肝总动脉，胃左动脉为解剖标识（图21），优先离断胃左动脉及胃左静脉，沿肝总动脉向十二指肠方向游离清扫No.8a淋巴结，顺序清扫No.12a及No.12p淋巴结（图22），以显露门静脉左侧壁为边界。日本学者多采用右侧站位，悬吊肝脏，优先离断十二指肠，残胃由助手牵拉向左上腹翻转，此时肝十二指肠区域得到充分显露，术者以超声刀自肝门向十二指肠切开胆道右侧系膜，沿肝固有动脉表面清扫，沿途离断胃右血管（图23），优先清扫No.12a、No.12p、No.5淋巴结，延续到No.8a淋巴结（图24）。此种手术入路与开放手术顺序相同，易于初学者掌握，同时超声刀移动方向与门静脉，肝动脉重要血管走行方向平行，可减少逆行操作损伤血管的风险。在清扫No.12p淋巴结过程中，经常发现No.12p与No.12b淋巴结紧密相连，为完成No.12淋巴结的立体清扫，可由助手向左侧牵拉十二指肠残端，术者经kocher切口切开十二指肠外侧系膜，首先分离No.12b淋巴结及胆道与下腔静脉之间黏连，左手向上牵拉胆道分离No.12b淋巴结与胆道及门静脉之间的黏连，在十二指肠后方向左侧推移淋巴结，与No.12p淋巴结汇合完成清扫。操作过程中应始终注意避免过度牵拉，损伤胆道及门静脉。

6    进展期胃下部癌选择性幽门下区域D2 No.14v淋巴结清扫要点

张子臻（上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科）    在最新版的日本《胃癌处理规约》和《胃癌治疗指南》中，No.14v淋巴结被归为区域淋巴结，但并不属于胃下部癌D2淋巴结清扫范围。回顾性研究结果表明，存在No.6淋巴结转移的病人No.14v淋巴结阳性率明显上升，因而选择性清扫No.14v淋巴结被认为对于No.6淋巴结转移病人可能带来临床获益。

        No.14v淋巴结是指位于肠系膜上静脉前方淋巴结，其上界为胰腺下缘，右侧界为胃网膜右静脉与胰十二指肠上前静脉的汇合部，左侧界为肠系膜上静脉左缘，下界为结肠静脉分叉部。

        笔者团队对于术前影像学检查结果提示No.6淋巴结肿大的进展期胃下部癌病人开展了前瞻性临床研究，腹腔镜选择性清扫No.14v淋巴结的技术要点如下：（1）解剖辨认胃网膜右静脉根部与胰十二指肠上前静脉汇合部，在胃网膜右静脉内外侧拓展胰腺爬坡层面，显露并确认No.6淋巴结肿大。（2）自胃网膜右静脉根部向左侧距离2~3 cm（Henle干平均长度），助手适度向上提拉横结肠系膜前叶，同时术者左手按压横结肠系膜后叶，保持张力对抗。利用超声刀气化效应进入横结肠系膜前后间隙，沿中结肠静脉向胰颈下缘分离，顺势进入胰腺后间隙，显露肠系膜上静脉左侧缘（No.14v淋巴结左侧界），并找到结肠中静脉汇入肠系膜上静脉汇合点（No.14v淋巴结下界）。（3）再向右侧经Henle干表面解剖分离（此处胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉、右结肠静脉、副右结肠静脉各静脉属支汇入点变异较多，建议全程超声刀非工作面朝下，防止静脉误损伤），直至与胃网膜右静脉根部左侧缘汇合（No.14v淋巴结右侧界）。（4）助手调整牵拉位置，提起已部分剥离的淋巴结缔组织，术者继续向上清扫至胰腺下缘（No.14v淋巴结上界）。

（2023-08-10收稿）