在攀登的路上·林建贤 | 腹腔镜辅助根治性全胃切除术

腹腔镜辅助根治性全胃切除术

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本期“在攀登的路上”邀请了来自福建医科大学附属协和医院的林建贤医生。今天的学术分享中，林建贤医生将和各位同道分享关于“腹腔镜辅助根治性全胃术”重点步骤的相关经验与心得。

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腹腔镜技术在胃癌根治术中的应用已有20余年，由于胃的解剖层面多，血供丰富，而腹腔镜手术操作又具有其自身的特殊性，因而手术难度较大，技术要求高。

因此，手术团队需熟识胃周血管的解剖及变异，选择合适的手术入路，并采用程序化的手术步骤和配合，才可在完成根治手术同时，让更多患者获得更微创的手术效果。

熟识胃周血管

胃壁各层的淋巴管网按一定的流动方向相互吻合沟通，大体上与胃周血管伴行，故胃癌淋巴结清扫的过程也是胃周血管的暴露与裸化过程，因此熟识胃周血管的解剖对安全有效施行腹腔镜胃癌根治术具有重要意义。胃的血供主要来自腹腔动脉系统，其围绕着胰腺周围。因此，胰腺是定位和裸化血管的解剖中心：

1. 胰头表面及其下缘处有胃网膜右动、静脉及其分支；

2. 胰体处的胰腺上缘有腹腔动脉及其三大分支：脾动脉干、胃左动脉和肝总动脉，后者又分出胃十二指肠动脉、肝固有动脉和胃右动脉；

3. 胰尾附近有胃网膜左血管、脾叶血管和胃短血管。

在腹腔镜胃癌根治术中，除了必须详细了解和认识这些血管的正常解剖位置及走行外，亦应认识其变异情况；若对血管解剖变异认识不足，常常会导致变异血管损伤出血，影响手术的顺利进行。

选择正确的手术入路

选择合适的手术入路是腹腔镜胃癌根治术成功的开始，也是手术顺利进行的前提。

幽门下区域-中结肠静脉入路

胰腺上缘区域-脾动脉干近端入路

脾门区域-左侧入路

手术重点步骤及团队配合

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以中结肠静脉为手术入路，分离大网膜横结肠系膜前后叶之间的间隙后，首先显露中结肠静脉，向胰头方向可以显露胃网膜右静脉根部，予以结扎切断后沿着胰头表面向幽门下方向，可以显露胃网膜右动脉根部，结扎切断后进一步裸化幽门下脂肪淋巴组织，清扫第6组淋巴结。

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采用脾动脉干近端入路：即清扫胰腺上缘区域淋巴结时，首先从胃胰皱襞左侧进入胰腺上缘的胰后间隙，显露脾动脉干，清扫第11p组淋巴结，而后由左向右依次清扫第7、9、8a组等淋巴结。向右侧继续裸化肝固有动脉，胃右动脉根部，清扫第5组和12a组淋巴结。

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从胰尾部上缘分离胰腺被膜进入胰腺上缘的胰后间隙显露脾下叶血管，裸化并结扎胃网膜左血管根部，清扫第4sb 组淋巴结，后沿脾动脉干中部向脾门方向清扫第11d 组和第10组淋巴结，随后从脾门中部向脾上极方向彻底清扫脾门淋巴结。

总结

规范的腹腔镜胃癌手术需要术者遵循胃癌根治术的要求，熟识胃周血管的正常解剖及变异，选择合适的手术入路，并通过程序化的手术步骤与团队配合，在保证根治性的基础上，更好地发挥腹腔镜的微创优势。

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攀登学者

林建贤

林建贤 福建医科大学附属协和医院胃外科

主治医师

2016/2019先后两次加入“中国普通外科青年学者攀登计划”

责任编辑：Una、Zelin

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