二、淋巴结清扫操作步骤注意点 原发灶处于不同位置的胃癌淋巴结清扫存有一定的差异，主刀医师因操作习惯也可能导致淋巴结清扫步骤略有不同。总的来说，D2淋巴结清扫是遵循胃周淋巴回流基本方向为指导，即以胰腺上缘腹腔干为中心，采用"向心性"清扫方式完成。具体步骤：（1）大网膜切除和横结肠系膜前叶的剥离通常作为D2淋巴结清扫的第一步骤。此步骤多沿右半横结肠系膜前后叶之间疏松组织间隙开始，有利于结肠血管的显露，随即逐渐向左侧剥离直至跨越网膜左动脉根部后第一支胃短血管。 （2）幽门下淋巴结（第6组淋巴结）清扫和网膜右血管离断的时机，则可根据有利于显露解离横结肠系膜前叶的难易度而定。 （3）幽门上淋巴结（第5组淋巴结）的清扫常与第12a组淋巴结清扫一起完成，可打开肝十二指肠韧带左下半前侧腹膜后逐步清除肝固有动脉前和左侧含有淋巴结的软组织，随即显露胃右动脉根部后，沿胃右动脉主干继续向其发向胃窦上壁分支清扫周围软组织。需要注意的是，少数患者肝总动脉可出现直径细小的情况，切勿将肝总动脉当做胃右血管结扎切断。 （4）肝胃韧带（即小网膜）本身很少有淋巴结出现，其切除的范围应与第12h组淋巴结和胃小弯侧淋巴结所在范围区别。 （5）腹腔干周围淋巴结（第9组淋巴结）常与第8a组淋巴结、第11p组淋巴结及第7组淋巴结在整块切除（en-bloc）原则下难以区分（尤以Bulky N的出现），但分组切除以上各组淋巴结可因导致淋巴引流液中癌细胞存在而不被推荐。 因此，在D2淋巴结清扫中充分显露胃左动脉和冠状静脉起始部并在其残端标本侧给予标识（线结、钛夹等），是唯一有助于术后准确识别腹腔干周围淋巴结各组别的标志。 （6）小弯侧胃系膜组织从胃小弯前后壁延伸至右侧膈下、膈脚及部分腹主动脉外壁中含有丰富的淋巴组织、脂肪组织、迷走神经及其分支，胃左血管及其分支等，故清扫小弯侧淋巴结（第1、第3a、第3b和第5组）时，应尽量沿以上组织边界进行。 三、清扫淋巴结时的血管损伤 胃癌根治术中需要清扫的淋巴结均沿胃周血管或腹腔干及其主要分支周围排列，术中血管显露不清（术野暴露不佳、肥胖、淋巴结肿大挤压以及淋巴结融合包裹等）是造成淋巴结清扫中血管损伤的主要原因。其次，血管解剖变异也是导致淋巴结清扫中血管损伤的重要因素。 （1）幽门下血管：常分布于十二指肠球部和幽门下壁，通常3~4支，管径细小，易在清扫第6组淋巴结时，被电刀或超声刀瞬间凝固切断，成为可能导致患者术后腹腔出血的隐患之一。 （2）胰尾部脾血管：对其正确辨识，特别是与网膜左动脉的鉴别，是远端胃癌根治术中需要重视的操作步骤。网膜左动脉根部周围分布有第4sb组淋巴结，尽管在临床中非大弯侧中上部癌少见其转移，但在部分左上腹出现网膜与胰尾部粘连的患者中，清扫第4sb组淋巴结应注意胰尾部脾血管的损伤。此时，可考虑从胃大弯侧壁无血管区拟行分离网膜左血管起始部并清扫第4sb组淋巴结较为安全。 （3）胃右血管：清扫第12a组和第5组淋巴结时，胃右动脉起始部及部分肝固有动脉侧壁显露后，结扎时应注意勿过分牵拉胃右血管，以免导致部分肝固有动脉壁被结扎而引起肝血供受阻及随后肝固有血管壁缺血。 （4）肝总动脉和门静脉：第8a组淋巴结肿大时，常可延伸至肝总动脉和胃十二指肠动脉分叉处前，应仔细辨别其边界与门静脉后方第12p组淋巴结之间边界，不可过分向左侧牵拉胰腺或肝总动脉前上软组织，避免损伤门静脉侧壁或部分切割第12p组淋巴结后引起出血。部分患者可出现因胰腺上缘淋巴结融合，且肝总动脉管径过细导致术中对于肝总动脉辨认错误而误将肝总动脉切断的情况，术中血管外科重建肝总动脉或者双侧肝总动脉断端3-0血管缝线严密缝扎加胆囊切除是必需的。 （5）冠状静脉：越来越多的术者认为，冠状静脉由于向心性血流且压力低，可以直接应用超声刀凝固，而无需再单独行结扎或生物血管夹夹闭后切断。实际上，对于进展期胃癌患者，尤其是在冠状静脉位于融合的第8a组和第9组淋巴结后位的患者而言，充分显露冠状静脉可由于血管管径细小或淋巴结肿大压迫等因素难以实施，超声刀直接凝固后切断冠状静脉若有明确出血点，应给予血管缝线缝扎或钛夹试行夹闭为妥。 （6）胃后血管：起始部常位于脾动脉周围淋巴结分布中（即第11p组淋巴结和第11d组淋巴结分界点），也是远端胃癌根治术中D2淋巴结清扫左侧胰腺上缘边界标志。临床上，胃后动脉常见1支，少数患者可出现缺失。在显露及清扫脾动脉周围淋巴结及软组织时，应注意胃后动脉的起始大致位置，细致解剖，超声刀或电刀对于细小的胃后血管可造成直接闭合而未能识别，也是引起术后腹腔出血的另一隐患。 （7）腹腔干周围血管：术前接受过新辅助治疗（特别是针对术前放疗）的患者，腹腔干周围血管旁软组织可出现大量纤维化伴水肿而不易分离清扫，术中出现血管壁的损伤风险增大。既往打开动脉外膜行淋巴结清扫的方式是有明显争议的，该方法对于已经有淋巴结被膜被癌细胞浸润的患者而言，能否收益无法肯定，再者是动脉外膜含有众多滋养动脉血管壁的微小供给血管分支。 （8）肝固有动脉：其主干在第12a组清扫时受损发生的概率较小，若侧壁损伤可考虑4-0/5-0血管缝线连续缝合修补，但对于肝固有动脉主干被横断时，则应血管端端吻合并切除胆囊。 转下文 |
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