|
栏目介绍： 由GCLGC、海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区管理局主办的2023年第三届大中华胃癌腹腔镜手术菁英赛，今年得到全国116位胃外科领域医生的踊跃参与!为贯彻胃菁英赛”以赛促训”的初心与宗旨，特此成立【iTalk·胃菁英赛专栏】，鼓励广大胃外科领域青年医师精进技艺，并收获成长!本期专栏邀请到了首届大中华胃癌腹腔镜手术大赛全国总冠军获得者-陈豪医生，深入剖析获奖视频，并整理备赛笔记，以飨读者。  作者简介  陈豪 医学博士 主治医师 南方医科大学南方医院普通外科 胃肠外科 首届大中华胃癌腹腔镜手术大赛全国总冠军
备赛笔记 各位同道好，很幸运能获得2021年首届大中华胃癌腹腔镜手术菁英赛的全国总冠军，非常感谢我的老师们--南方医院普外科李国新教授、余江教授、胡彦锋教授对我外科专业技术上的谆谆教授和耐心指导，并鼓励我积极参加此项微创胃肠外科领域具有影响力的全国赛事。在比赛切磋交流的过程中，不仅结识了全国各区域选拔出来的同道兄弟，还收获了国内权威评委专家们宝贵的手术操作优化建议，更坚定了自己做好一名微创胃肠外科医生的初心，在医疗技术上持续改进，为患者提供更加微创的手术疗效和更加满意的就医体验。 本次和大家分享的参赛作品，是一例胃窦癌行腹腔镜远端胃切除、D2淋巴结清扫、全腔镜Roux-en-Y胃空肠吻合术的手术视频（图1）。患者是一位30+岁女性，因“间断反酸、腹胀3年，加重伴腹痛1年入院”，胃镜见“胃窦前壁至小弯侧一大小约20-60mm溃疡灶”，病理提示“低分化腺癌，部分为印戒细胞癌”，全腹增强CT提示“胃窦部僵硬、增厚”，临床诊断及分期为：胃窦低分化腺癌（cT2N0M0）。  图1 一、技术要点笔记 笔者所在中心胃癌手术常规采取术者左侧站位及“弧形五孔法”穿刺孔布局（图2）。手术实施的设计思路为“场景式淋巴结清扫”，遵循“自下而上，从后向前，由左及右，先大弯后小弯” 的手术原则，手术步骤为： 1、左下区域清扫：包括离断胃网膜左血管，清扫No.4sb、4d组淋巴结（图3）。 2、右下区域清扫：包括离断胃网膜右血管，清扫No.6组淋巴结，离断十二指肠（图4）。 3、右上区域清扫：包括离断胃右血管，清扫No.5组淋巴结（图5）。 4、胰腺上区清扫：包括离断胃左血管，清扫No.7、8a、9、11p、12a组淋巴结（图6）。 5、胃小弯区域清扫：清扫No.1、3组淋巴结（图7）。 6、离断标本及消化道重建：包括离断胃体，绕脐切口取出标本，经脐切口行空肠空肠侧侧吻合，腔镜下行胃空肠侧侧吻合（图8）。  图2  图3  图4  图5  图6  图7  图8 探查及肝脏悬吊： 首先，探查肝脏、膈顶、腹膜、盆腔（图9-10）；然后，探查肿瘤位于胃窦前壁近小弯侧（图11）；其次，探查十二指肠球部、肝十二指肠韧带未受累（图12）；最后，探查结肠系膜根部无异常（图13）。打开肝胃韧带，左侧至右膈肌脚，右侧至肝左动脉，使用荷包线及Hem-o-lok夹悬吊肝脏（图14-15）。  图9 图10 图11 图12 图13 图14 图15 左下区域淋巴结清扫： 术者与助手形成“三角牵拉”，将胃结肠韧带展平张紧（图16）。术者于横结肠左侧份打开胃结肠韧带，进入网膜囊，朝脾曲方向离断胃结肠韧带（图17），顺势离断“罪恶韧带”（图18）。进一步在脾下极和胰尾前方操作，打开脾胃韧带（图19），锐性分离胃网膜左血管周围系膜，清扫4sb组淋巴结，并于网膜左动静脉根部结扎离断血管（图20）。助手双手展平张紧大弯侧系膜，术者使用超声刀慢档，自窦体交界处打开系膜前后两叶（图21），并朝头侧清扫4d组淋巴结（图22）。 图16 图17 图18 图19 图20 图21 图22 右下区域淋巴结清扫： 助手沿着与超声刀头平行的方向展平胃结肠韧带，术者朝肝曲方向离断胃结肠韧带（图23）。垂直提起胃窦，打开结肠系膜在胃窦后壁附着处，进入胃与结肠系膜的融合间隙（图24-25）。以胰颈为标志，朝十二指肠球降部外侧壁方向拓展胃结肠系膜融合层面（图26），充分显露胰头、胃结肠干及分支血管（图27）。依次清扫6a、6i、6v组淋巴结（图28-30），裸化十二指肠球部下壁及外侧壁（图31），为离断十二指肠做准备。超声刀慢档离断幽门下血管及其分支（图32），在胰十二指肠上前静脉上方结扎离断胃网膜右静脉，在胃十二指肠动脉分出胃网膜右动脉处，结扎离断动脉。以胃十二指肠动脉前方为指引，从十二指肠后壁向上壁游离（图33）。打开十二指肠球部后侧系膜，塞入腔镜纱（图34），为裸化十二指肠上壁进行指引，可避免损伤刀头下方的胃十二指肠动脉（图35）。将闭合器头端角度调整为与十二指肠长轴垂直的方向，夹闭并离断十二指肠球部（图36）。 图23 图24 图25 图26 图27 图28 图29 图30 图31 图32 图33 图34 图35 图36 右上区域淋巴结清扫： 助手左手将胃右血管蒂牵成45度（图37），术者使用顿、锐性分离，拓展肝固有动脉鞘外间隙。打开肝十二指肠韧带前叶，逐层解剖肝固有动脉及其分支血管（图38），清扫5组淋巴结，根部结扎离断胃右血管（图39）。继续拓展肝固有动脉鞘外间隙（图40），为清扫12a组淋巴结做准备。 图37 图38 图39 图40 胰腺上区淋巴结清扫： 助手左手垂直提起胃左血管蒂，右手U型牵拉胃胰皱襞，术者左手用纱块向尾侧轻压胰腺，超声刀打开胰腺被膜紧贴胰腺实质处（图41），向两侧拓展外科层面，逐步过渡到胰后间隙。进一步拓展脾动脉鞘外层面（图42），助手右手进入胰后间隙，并将11p淋巴结从内侧提起（图43），术者于胃左血管左侧、脾动脉前方打开并显露Gerota筋膜，充分暴露11p淋巴结两侧及后方边界（图44），从脾动脉起始部清扫至近端5厘米处，完成11p淋巴结清扫。从肝总动脉起始部向远侧清扫动脉前上方的8a组淋巴结，沿动脉走形打开鞘外间隙（图45），并充分裸化胃左静脉，结扎离断胃左静脉（图46）。继续清扫后方胃左动脉根部和腹腔动脉干周围的淋巴脂肪组织，完成7组和9组淋巴结的整体清扫，并向上方清扫至右侧膈肌脚水平（图47），于胃左动脉根部结扎离断血管（图48）。助手向左牵拉8a组淋巴结（图49），术者游离肝固有动脉左侧鞘外间隙，充分显露门静脉左侧壁（图50），完成8a和12a淋巴结整体清扫。于12a组淋巴结根部上夹，降低术后淋巴漏的风险（图51）。 图41 图42 图43 图44 图45 图46 图47 图48 图49 图50 图51 胃小弯区域清扫： 助手将小弯侧系膜展平张紧，术者紧贴胃小弯自下而上清扫系膜后叶（图52），并将系膜前后两叶贯通（图53）。助手向右下方牵拉小弯侧系膜，术者继续清扫胃小弯系膜前叶，直至右侧膈肌脚水平（图54），完成1、3组淋巴结清扫。 图52 图53 图54 离断标本及消化道重建： 距离肿瘤近端5厘米处离断胃体（图55），绕脐切口取出标本。距离屈氏韧带15厘米处离断空肠（图56），在空肠食物支断端远侧50cm处，与空肠胆胰支行侧侧吻合（图57）, 缝合关闭共同开口，直视下间断缝合加固吻合口，并缝合关闭空肠系膜裂孔（图58）。重建气腹，腔镜下使用直线切割闭合器，完成胃空肠逆蠕动侧侧吻合（图59），使用切割闭合器关闭吻合口共同开口（图60）。使用3-0倒刺线连续浆肌层缝合加固胃空肠吻合口（图61），缝合关闭小肠结肠系膜根部Peterson孔（图62），预防术后腹内疝发生，倒刺线连续缝合包埋十二指肠残端（图63）。 图55 图56 图57 图58 图59 图60 图61 图62 图63 手术结束前检查及清理： 冲洗检查术区，确认无活动性出血（图64）。文氏孔置入腹腔引流管（图65），拔除吊肝线（图66），撤销气腹。 图64 图65 图66 备赛心得笔记 1、重视视频中手术操作的完整性、规范性、全面性（图67）。 图67 2、视频展示不再局限于手术操作，“严于术前、精于术中、善于术后”的理念贯穿视频全程（图68）。 图68 3、关注重心应放在手术流程细节和操作规范程度，而不是特意选择困难病例来体现手术技术复杂程度（图69）。 图69 4、尽可能规避既往手术视频比赛中的常见问题，包括视频内容、手术流程、手术技巧、视频讲解等多个方面（图70）。 图70 5、视频中需要展示的必备元素：病例描述、辅助检查、诊断及治疗方案、手术适应症、戳卡布局及手术站位、手术思路设计、手术实施过程、张力和层面、重要解剖标志、清扫质量控制、手术标本、切口外观、病理报告、术后恢复、术后随访等信息（图71-74）。 图71 图72 图73 图74 6、个人感悟（图75）。 图75 扫码观看 冠军手术视频 扫码观看 心得分享视频 001017-231016 讲课内容仅代表专家个人观点，仅供医疗专业人士参考 |
|
|
