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导读 解剖学要点 1 胚胎学研究表明，原始结肠系膜经过顺时针旋转，其外侧表面与后腹壁相融合，两者之间原有的腹膜形成双层折叠，并在生长发育的过程中逐渐演化为疏松结缔组织，联系并隔离于结肠系膜和肾前筋膜之间，形成所谓的“融合筋膜”（即Toldt筋膜）。无论是中间入路还是其他入路的CME手术，其标准的操作平面一定是沿Toldt间隙进行。 右半结肠癌根治术中，须清扫肠系膜上静脉的外科干周围淋巴组织，其左侧为肠系膜上动脉，肠系膜上动脉发出的回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉等多从外科干的前方横过行向右侧；其右侧有回结肠静脉、右结肠静脉和胃结肠干等静脉汇入。 右半结肠癌CME手术，须清扫回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉右支等动脉根部淋巴结，为了能在直视下确切地找到各主干动脉根部，必须充分暴露出肠系膜上静脉的外科干，在其右侧切断各主干静脉根部，再在其左侧于肠系膜上动脉发出分支水平切断各主干动脉根部，清除淋巴结。在解剖系膜血管和肠系膜上静脉的同时，将血管鞘连同周围的淋巴和结缔组织一并清除，是清扫第3站淋巴结的合理方式，这也是腹腔镜右半结肠癌根治性切除加D3淋巴结清扫的解剖学基础。 目前较为接受的中间入路腹腔镜右半结肠癌CME手术，从解剖肠系膜上静脉起始，沿该静脉逐渐向上解剖，逐支分离，并从根部夹闭，切断各支血管，彻底清扫D3淋巴结，该术式是较早应用于临床的手术方式，为广大医生接受。不足之处是，沿血管解剖过程中，类似于在脂肪堆中寻找分离血管，特别是外科静脉干，因其壁薄，走行变异多，容易造成血管损伤、术中出血，失去良好的手术视野，甚至造成镜下不可控制的大失血，被迫中转开腹，特别是对初学者，中间入路的右半结肠癌CME手术不易掌握，学习曲线相对较长。 联合中间入路的腹腔镜右半结肠癌CME手术，特点是先头侧入路，将胃癌根治手术中游离网膜及横结肠系膜前叶的技术应用于该手术中，充分游离胰头、十二指肠，显露胃网膜右静脉，再沿该静脉向下游离，很容易分离出外科静脉干及其属支，并显露肠系膜上静脉。第二步从尾侧解剖，很容易进人Toldt间隙，显露十二指肠，与头侧游离区汇合。最后解剖中间入路，很容易解剖出肠系膜上静脉各属支，且不易造成损伤，术中出血少。 手术过程 3 1. 探查。 （1）按由远及近原则探查肿瘤，判断是否有腹膜转移（图1）。  图1探查腹膜 （2）肿瘤与周围脏器组织是否有浸润（图2）。  图2探查周围脏器组织 （3）淋巴结是否肿大转移。 2. 经典中间入路手术方式。 （1）从回结肠血管与肠系膜上静脉夹角切开结肠系膜，由上向下沿肠系膜上静脉左侧切开，此为右半结肠系膜清扫标志线（图3）。  图3 右半结肠系膜清扫标志线 （ 2 ） 回结肠动静脉根部离断及淋巴结清扫（ 勿伤及十二指肠）（图4）。  图4 回结肠动静脉根部离断及淋巴结清扫 （3）解剖横结肠中动静脉根部离断及清扫淋巴结（解剖标志：胰腺下缘）（图5）。  图5 解剖横结肠中动静脉根部离断及清扫淋巴结 （4）沿胰腺上缘进入胰胃间隙（图6）。  图6 沿胰腺上缘进入胰胃间隙 （5）解剖胃结肠干及各支，保留胰十二指肠前上静脉（图7）。  图7 解剖胃结肠干及各支，保留胰十二指肠前上静脉 3. 尾侧入路游离右半结肠后间隙。 （1）小肠系膜根部切开进入右半结肠后间隙（图8）。  图8 从小肠系膜根部切开进入右半结肠后间隙 （2）右半结肠系膜与肾前筋膜、胰十二指肠筋膜之间层面游离，完成右半结肠完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）（图9~图11）。  图9 CME完整切除（一）  图10 CME完整切除（二）  图11 CME完整切除（三） 4 . 胃与横结肠之间游离， 沿胃网膜右面血管弓内紧靠胃壁游离（图12）。 图12 沿胃网膜右面血管弓内紧靠胃壁游离 5. 清扫后的手术层面（图13~图14）。
图13 清扫后的手术层面（一） 图14 清扫后的手术层面（二） 来源：AME科研时间、医梯研习平台 |
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