右半结肠癌的那些事

    腹腔镜辅助根治性右半结肠切除(laparoscopyassistecl radical colorectomy,LRRH)是治疗右半结肠癌的手术适用于治疗阑尾、盲肠、升结肠及结肠肝曲恶性肿瘤。分腹腔镜下右半结肠切除或扩大右半结肠切除，对于结肠肝曲癌及横结肠近段癌则需要行根治性扩大右半结肠切除术。LRRH要处理回结肠血管，右结肠血管及横结肠中血管，清扫肠系膜上区域淋巴结。根据日本《大肠癌处理规约》，沿着回结肠动脉、右结肠动脉的主淋巴结是同名静脉汇入肠系膜上静脉处的淋巴结（动脉根部淋巴结），而其中枢侧的肠系膜上动脉根部淋巴结分为沿动脉与沿静脉的两群，解剖学上称为肠系膜上淋巴结。肠系膜上动、静脉周围的淋巴结与淋巴管间形成复杂的网络，静脉侧汇集的淋巴管也与肠系膜前方移向动脉侧。

    目前国际上对于右半结肠癌根治手术的方式主要有两种，分别为以亚太地区为代表的日本学者提出的D3 根治术，和以欧美地区为代表的德国学者提出的CME手术。日本学者提出的D3 根治原则强调淋巴结清扫在结肠癌根治术中的作用，认为淋巴转移途径主要沿与供血动脉相伴行的淋巴回路相关，在中枢方向上将淋巴结分为3 站，分别为肠旁、中间和主淋巴结。对于进展期右半结肠癌，推荐淋巴结清扫到主淋巴结水平，即肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）根部水平。2009 年5 月德国Hohenberger 教授首先提出了完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的概念。CME 原则认为在胚胎发育过程中围绕结肠也存在着由脏壁层筋膜及两者间的疏松无血管间隙形成的解剖平面，即Toldt′s 融合平面，脏层筋膜呈“信封样”覆盖结肠系膜及其引流淋巴管道，因此手术在Toldt′s间隙操作，能够保证结肠系膜的完整性，从而避免因破坏脏层筋膜所导致的肿瘤细胞播散。我国２０１7年版结直肠癌诊疗规范明确指出，对于“Ｔ２-４Ｎ０-２Ｍ０结肠癌”患者，首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫术，其中区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结。此外，大量研究表明由于约５％的结肠肝曲癌患者可出现胰头淋巴结转移，约４％的患者可出现胃大弯侧胃网膜淋巴结转移。因此，对于结肠肝曲癌患者，除应切除距肿瘤以远１０～１５ ｃｍ 的胃大弯侧大网膜，并应清扫幽门下淋巴结。

    关于手术心得方面，北京大学人民医院申占龙教授认为腹腔镜右半结肠切除术D3淋巴结清扫存在两个关键问题：以肠系膜上静脉（SMV）左侧，还是肠系膜上动脉（SMA）为解剖标志；Henle干的解剖。对于第一个问题，目前尚存在争议，申占龙教授日常手术是以SMV作为初始解剖定位，SMA作为清扫定位。主要理由如下：SMV主干位置较为表浅和恒定，容易识别，沿SMV主干表面筋膜游离不易迷路，可顺利找到SMV各静脉分支的汇入处；从而离断结扎。所谓CME手术的中央组淋巴结清扫是指动脉的根部淋巴结清扫，而且肠系膜上动脉系统中央组淋巴结是指分出的回结肠动脉、中结肠动脉等分支血管根部的淋巴结，所以申占龙教授认为D3淋巴结清扫或CME手术需清扫SMA诸分支动脉根部淋巴结，找到SMA后仅需沿动脉表面游离，目的是沿该动脉找到分支血管根部，并清扫相应淋巴结，而不需要全程裸化SMA；另外，申占龙教授认为打开SMA平面，对于SMV各分支血管的显露视野更好，可一定程度避免出血。对于第二个问题，申占龙教授认为，熟悉Henle干解剖变异，是完成该区域解剖游离的必备基础；超声刀的工作面须远离解剖区域，以免在牵引张力下静脉壁被烫破出血；从尾侧解剖困难时，可以结合打开胃结肠韧带从头侧解剖会师，此时胃网膜右静脉为解剖标志，循该静脉往向心侧游离，即可找到汇入SMV或Henle干处，头尾结合，可以进一步识别各分支血管，从容离断。

    而上海交通大学医学院附属瑞金医院冯波教授则认为有以下几个要点：1，右结肠后间隙与横结肠后间隙的解剖的再认识：特别是横结肠后间隙的拓展与维持是右半结肠癌的关键步骤，其与henles干的变异是右半结肠癌CME术的“指纹”；2，henles干分型的再认识，建议分支解剖，离断右结肠静脉，避免aspdv出血；3，清扫范围再认识：目前还是重视外科干清扫，建议沿SMV左侧清扫完成D3手术；4，GCLN清扫再认识：目前不建议常规清扫，对于进展期横结肠近肝曲癌可以选择性进行清扫。

    本期无剪道剧场将分享两位专家精彩的右半手术视频，敬请关注！最后，感谢申占龙教授、冯波教授带给大家精湛的手术视频和文字点评，也感谢两位专家在手术中的探索给我们带来的思考。是您们的辛勤付出和无私的分享，让我们得到一起学习、切磋的机会。感谢您们“为了其他人的容易，分享今天的不容易”，无剪道平台也将以您们的无私精神和大家一起进步！

专家简历

申占龙，北京大学人民医院胃肠外科主任医师，博士生导师，外科肿瘤研究室副主任。芬兰赫尔辛基大学博士后，美国佛罗里达医院、英国圣马克医院、德国纽伦堡爱尔兰根医院、韩国首尔圣母医院访问学者。社会兼职：中国医师协会外科医师分会亚太胃肠外科研究协作组（APGIS）执行主席、中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗（MDT）专业委员会副秘书长、青委会主任委员，中国医师协会外科医师分会经肛门全直肠系膜切除术专委会（taTME）副主任委员，中国医师协会结直肠肿瘤分会taTME专委会副主任委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会青年委员会副主任委员、中国经肛门微创外科学院北京分院院长、中华医学会外科学分会实验外科学组委员等。以第一作者或通讯作者发表论文50余篇，其中SCI论文30篇，中文核心期刊论文21篇。作为课题负责人，主持国家自然科学基金面上项目2项，北京市自然科学基金面上项目1项，北京大学基金1项，医院发展基金4项，国家专利7项。临床专长：胃肠肿瘤的诊断与外科治疗：结直肠癌根治术、肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）、直肠癌经肛门TME手术（TaTME)、直肠早期癌或息肉经肛门微创手术(TAMIS)、胃癌根治术、腹腔镜微创手术。基础研究领域：胃肠道肿瘤的侵袭转移机制研究、蛋白质组学、非编码RNA、肿瘤微环境。

冯 波

上海交通大学医学院附属瑞金医院

副主任医师，医学博士，硕士生导师

上海交通大学医学院附属瑞金医院 胃肠外科一病区主任

中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组委员、中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会委员、中国医师协会外科医师分会肛肠外科医师委员会委员、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会腹腔镜专委会委员、中国医师协会肛肠医师分会微创与内镜专业委员会委员、中国医师协会外科医师分会MDT医师青年委员会副主任委员、中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜学组委员兼秘书、中国医师协会肛肠医师分会委员、海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会胃肿瘤专业学组常务委员、中国抗癌协会大肠癌专业委员会青年委员