图1 CME的核心区域 1.适应证 阑尾、盲肠、升结肠及结肠肝曲的恶性肿瘤。 2.禁忌证 （1）肿瘤学禁忌证：腹膜广泛肿瘤种植；淋巴结广泛转移者，腹腔镜下清扫困难者；腹腔内广泛粘连，腹腔镜下分离困难者。肿瘤侵及十二指肠胰头，需行胰十二指肠联合脏器切除；不能达到充分减压的肠梗阻病例。 （2）患者本身禁忌证：全身情况差，有严重心、肺、肝、肾疾患不能耐受全麻及腹腔镜手术者。
图2 戳卡布局 4.术者站位 主刀医师站在患者左侧，第一助手站在主刀医师对侧，扶镜手位于两腿之间。 1.手术入路 （1）探查腹膜、网膜和器官表面（肝脏、胆囊、胃、横结肠、结肠脾曲、降结肠、乙状结肠和小肠）；探查回盲部、升结肠、结肠肝曲和横结肠近端，明确肿瘤位置、肠管浆膜浸润情况和与肿瘤周围组织的关系，决定手术切除范围（标准右半或扩大右半结肠切除术）。 （2）通过中央/内侧入路调整体位至头高脚低左侧倾斜位，助手将大网膜向头侧卷起，置于横结肠上方，助手左手肠钳将横结肠系膜牵向头侧，展平。小肠置于左下腹，显露术野。助手右手提拉牵引回结肠血管蒂，腹腔镜下隐约可见淡蓝色的SMV，扶镜手将肠系膜上静脉始终垂直于镜面，肥胖的患者十二指肠水平消失的内侧约1cm即为SMV投影，SMV左侧即为肠系膜上动脉（SMA）（图3）
图3 肠系膜上静脉定位 2.分离右侧Toldt's间隙 回结肠血管蒂是腹腔镜右半结肠切除术最为恒定的解剖学标志，助手右手向腹侧及右侧牵拉回结肠血管蒂，使其被覆的结肠系膜张紧，主刀左手对抗牵引，右手持超声刀在回结肠血管蒂下缘切开结肠系膜与回肠系膜交界，即所谓“开窗”，由此进入CME后方的平面——右Toldt's间隙（图4），稍微分离显露十二指肠即可。
图4 分离右Toldt's间隙 3.肠系膜上静脉（外科干）解剖 肠系膜上静脉直径较大，在腹腔镜下呈淡蓝色隆起样外观，易于准确定位。肠系膜上静脉是腹腔镜右半结肠癌D3根治术最重要的解剖学标志，引导全部淋巴结清扫的步骤。肠系膜上静脉也是手术平面——右结肠后间隙的中线侧界标。在回结肠静脉汇入SMV下方约1cm，切开系膜表面、脂肪、SMV血管鞘，进入鞘内无血管间隙。应用左手分离钳，右手超声刀的技术，逐层切开SMV表面各层及血管鞘，由下至上分离到胰腺下缘即可（因为胰腺下缘血管解剖较复杂），注意如有在SMV前方出现的回结肠动脉及右结肠动脉需逐一结扎切断（图5、6）。
图5 解剖肠系膜上静脉
图6 肠系膜上静脉剖视图 4.回结肠血管解剖 回结肠血管蒂较为恒定存在且腹腔镜下容易准确定位，回结肠血管蒂与肠系膜上静脉相交处是腹腔镜右半结肠癌根治术中间入路的最佳起始点。回结肠动脉位于回结肠静脉前方约1/3（前交叉），而回结肠动脉位于回结肠静脉后方约2/3（后交叉），绝大部约ICV汇入SMV，约2.5%ICV汇入胃结肠干GCT。肠系膜上静脉解剖后，可顺藤摸瓜寻找解剖回结肠静脉，回结肠静脉通常血管较长，分离较容易。回结肠静脉附近可寻找到回结肠动脉，动静脉之间可紧贴，亦可距离较远（图7、8）。
图7 分离回结肠动静脉
图8 分离回结肠动静脉 5.右结肠动静脉解剖 右结肠后间隙向头侧拓展，经十二指肠水平部进入横结肠后间隙，保持右结肠系膜完整。显露胰腺十二指肠，隐约可辨别右结肠静脉、胰十二指肠上静脉、胃结肠干（图7）。需要辨别优先处理的是右结肠动静脉直接汇入SMA、SMV。右结肠动脉的出现率报道不一，约一半缺如，约2/3的右结肠动脉从SMV表面跨过。90%存在右结肠静脉，约75.0%右结肠静脉汇入胃结肠静脉干。25.0%右结肠静脉直接汇入肠系膜上静脉。15.0%与右结肠动脉伴行（图9）。
图9 分离右结肠动静脉 6.结肠中动静脉解剖 扩大右半结肠切除的难点在于中结肠动静脉根部的高位结扎。由于横结肠及其系膜冗长，故中结肠血管根部定位难；更为重要的是横结肠癌极少见，大多数术者处理中结肠血管根部经验少。中结肠血管解剖变异度高，与胰腺、十二指肠、胃结肠静脉干等解剖结构关系密切，术者以胰腺、肠系膜上静脉为解剖学标志，在其出胰颈处定位中结肠血管是更加合理、可行的方法。若助手经验丰富，左手提拉横结肠系膜，右手牵引拉紧中结肠血管，亦可快速辨认中结肠动脉。中结肠动脉（SMA）发出点距胰腺下缘远近不一，有点紧贴胰腺，有的距胰腺下缘甚至长达3~4cm，扩大右半可在根部钳夹切断，彻底清扫223组淋巴结。标准右半切除时需要保留中结肠左支，中结肠动脉左右分支发出点距根部距离变异较多，长短不一；有时需仔细辨认的究竟是右结肠动脉、中结肠动脉汇合，还是中结肠动脉左右分支汇合（图10、11）。
图10 中结肠动脉解剖
图11 中结肠血管右支解剖 结肠中静脉汇入变异较多：约70%直接汇入肠系膜上静脉，20%汇入胃结肠干、少数可汇入脾静脉、空肠静脉、肠系膜下静脉。处理中结肠静脉最佳的方法是打开SMV血管鞘，由干到支，细心辨认，切勿包裹脂肪组织盲目结扎，一旦出血误伤其他血管，或损伤SMV，可导致难以控制的大出血（图12）。
图12 中结肠静脉解剖 7.胃结肠静脉干解剖 标准右半切除的难点在于胃结肠干的处理，胃结肠干属支变异多，静脉壁薄，一旦出血，超声刀、电凝止血困难。分析本中心56例腹腔镜右半结肠手术患者中，49例（87.5%）患者出现GCT，其属支共有右结肠静脉（RCV）、中结肠静脉（MCV）、胃网膜右静脉（RGeV）和胰十二指肠静脉（PDV）4个来源。GCT组成情况：其中19例（38.8%）由RGeV和RCV、MCV构成“2支”型或“3支”型胃结肠干（图13）；4例（8.2%）由RGeV和ASPDV构成“2支”型胃胰干（图14）；26例（53.1%）由RGev、ASPDV、RCV和MCV构成“3支”或“4支”型胃胰结肠干（图15）；7例（12.5%）不存在GCT的患者中，RGeV直接汇入SMV（图16）。
图14 胃胰干
图15 胃胰结肠干
图16 RGeV直接汇入SMV 解剖肠系膜下静脉在胰腺下缘2cm的范围内可发现胃结肠静脉干在右侧或右前侧汇入，结合横结肠后间隙时显露的右结肠静脉远端，可初步判断胃结肠干及右结肠静脉的走行，及各分支类型。这时需足够耐心、细心，由干到支，利用左手分离钳及超声刀非功能面，解剖分离胃结肠干各分支，保留胰十二指肠上前静脉、胃网膜右静脉，切断右结肠静脉（图17）。如遇静脉牵拉过度的小出血，压迫数分钟大多可止血。
图17 钳夹切断右结肠静脉 扩大右半结肠切除需要保留胰十二指肠上前静脉，钳夹切断右结肠静脉、胃网膜右静脉、中结肠静脉；如果根部有肿大融合淋巴结，各分支显露困难或出血，亦可于根部钳夹切断胃结肠干，这种处理方式更为简洁明了，但需要注意的是胰十二指肠上前静脉较为粗大要预先凝闭切断（图18）。
图18 钳夹切断胃结肠干 8.网膜右动静脉解剖 结肠下区分离完毕后，将横结肠放下，标准右半切除时于胃网膜弓外分离胃结肠韧带，分离胃系膜与横结肠系膜之间的融合筋膜间隙，于胰腺下缘切开横结肠系膜前叶，与结肠下区会师。结肠肝曲癌需行扩大右半结肠切除，需要清扫第6组淋巴结及距幽门10cm弓内淋巴脂肪组织，胃网膜右静脉已切断，可以此为线索分离寻找到胃网膜右动脉，幽门下区约有40%幽门下动脉存在，幽门下动静脉是此区域出血的常见原因，需耐心凝闭细小血管。这样就完成了右半结肠根治术CME血管的高位结扎及根部的淋巴结清扫（图19~21）。
图19 距幽门10cm切断胃网膜血管弓
图20 网膜右动脉解剖
图21 血管的高位结扎及根部淋巴结清扫后解剖 9.拓展右Toldt's间隙、游离右半结肠 强调在Toldt's间隙内锐性、钝性分离，以保证结肠系膜的完整性，若盲肠或升结肠肿瘤侵犯浆膜时，需切除该处腹膜后脂肪（图22）。
图22 拓展右Toldt's间隙 10.离断其他右半结肠固定结构 调整体位至头低脚高15~30°角，左倾15°角。自回盲部、小肠系膜根部、结肠旁沟的“黄白交界线”向头侧游离回盲部、升结肠、结肠肝曲，因内侧右结肠后间隙已充分分离，此步骤有水到渠成、瓜熟蒂落的感觉，中间入路及腹腔镜的优势得到完美体现（图23）。
图23 离断其他右半结肠固定结构 11.切除、吻合切除右半结肠、回肠横结肠吻合 中止气腹，取上腹部正中约5cm的小切口，置入塑料套保护切口，脱出右半结肠体外，切除右半结肠包括肿瘤、结肠系膜和足够的肠段并移除标本。回肠横结肠端侧吻合（也可作侧侧吻合）。横结肠系膜与回肠系膜的游离缘可缝合关闭，也可不缝合（图24、25）。
图24 小切口拖出标本
图25 切除标本、吻合 12.术后处理 冲洗、检查、摆放及引流关闭小切口，重新建立气腹，生理盐水冲洗腹腔，并检查创面有无出血，注意摆放好肠管防内疝，继续于右结肠旁沟放置引流管1根，由右下腹穿刺孔引出。 腹腔镜扩大右半结肠切除术中处理的最核心区域是胰颈、十二指肠区及胃网膜右血管；而标准右半切除的难点是胃结肠干的处理。中间入路更符合肿瘤Not-touch原则，手术步骤采用自下而上、自内而外、由左至右、血管平面并进的方法。熟悉血管变异、重点区域血管的处理是手术成败的关键。 来源：《结直肠肿瘤腹腔镜手术学—新理念，新技术》  |
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