胰十二指肠切除术（Whipple术）

Whipple术是普外科最复杂的手术之一，成功实施该手术，需要娴熟的手术基本功、良好的解剖和洞悉手术要点即探查、切除和消化道重建等。

该文以最先进图文方式详细阐明Whipple手术的过程及要点，图文并茂，通俗易懂，简单明了，特与感兴趣同道分享并探讨，渴盼有所裨益！

一、探查

判断病灶范围及可切除性。

1、首先暴露整个肝脏，可发现术前影像学不能发现的肝转移灶。

2、探查腹腔干周围淋巴结、壁层腹膜、脏层腹膜、网膜、Treitz韧带、整个小肠及大肠是否存在转移灶。

3、扩大Kocher切口，将十二指肠和胰头从腹膜后向前方和中线游离，暴露出肠系膜上动脉在腹主动脉的起始部。

4、游离胆囊及胆囊管到肝总管和胆总管汇合处，探查肝门情况及肝总动脉和肝固有动脉有无浸润。

5、若探查确定肿瘤浸润范围未超过切除边缘，则行Whipple术。若初步判断局部浸润范围广泛，可能切除困难，应行最容易、最安全的步骤，谨慎先易后难进行手术，有时不能切除的肿瘤，最后也可能成功切除。

拇指和食指间可触到胰腺钩突、胰头部及肠系膜上动脉。术者可用此方法判断肿瘤是否扩散到钩突及是否浸润肠系膜上动脉。

二、切除

1、标准Whipple手术切除远端30%～40%的胃，需分离胃右动脉和胃网膜右动脉，用直线切割缝合器切除胃窦。保留幽门的Whipple术直线切割缝合器处理近端消化道要游离至幽门以远2～3cm，可保留胃右动脉，为增加十二指肠活动度方便切除后重建，也可切断胃右动脉。小肠要游离至Treitz韧带远端20cm，空肠近端从其系膜游离，可通过肠系膜上血管背侧从左侧送到右侧。

2、特别注意，手术开始后分离肝总管至胆囊管汇合部，是因为远端胆总管癌和胰腺癌很靠近此处，胆管需要暴露更靠近肝门。将胆管向足侧牵拉，然后可从门静脉的前面开始游离，此方法可发现有无起源于肠系膜上动脉替代性肝右动脉，若有，应予以分离，切勿损伤。若同时有副肝右动脉和主肝右动脉，则可切断副肝右动脉，然后找到胃十二指肠动脉，暂时夹闭，确定肝动脉是否单独由肠系膜上动脉侧支供应，此情况常发生在腹腔干狭窄或闭塞。

3、胰颈部足侧SMV可通过扩大的Kocher切口显露。

SMV通常在十二指肠第三段前面，周围包绕脂肪组织，接受胰腺钩突、胰颈部、胃大弯及横结肠系膜回流的血管属支，显露SMV需切除此处胰腺钩突上横结肠系膜脂肪组织。为便于后续的头侧游离，需分离汇入SMV前面的血管分支。

通常用静脉拉钩牵起胰颈下缘利于显露。SMV前面可在直视下操作，以避开血管分支和肿瘤。

手术操作避免损伤脾静脉，因脾静脉从胰颈后方汇入SMV。

当门静脉和SMV前面完全游离，用Penrose引流管从胰颈后方绕过。

4、在胰腺残端上下方缝置固定线，减少该区域胰腺动脉出血。

门静脉和SMV前方确定完全游离后，方可切断胰颈。

用原先置于胰颈后面的Penrose引流管拉起拟切断的胰腺组织，保护背面的主要静脉。

注意胰腺残端血供，切勿电刀切断胰腺，因随后重建，术中要标记主胰管的位置。

5、最后仅剩胰腺钩突，通过连续钳夹、切断、结扎门静脉、肠系膜上血管的分支，将其从门静脉、SMV、SMA上分离。

应充分切除该区域的胰腺和淋巴组织，切忌损伤肠系膜上血管。

在标本的胰颈断面、钩突断面及肝总管断面做好标记，以备病理用。

沿十二指肠第三段扩大Kocher切口分离，在十二指肠前面首先遇到肠系膜上静脉（SMV），在胰腺后方可轻易直视下游离和显露SMV，并同上面的门静脉游离面汇合。

游离胰颈上部分和下部门静脉和SMV，游离范围只能在血管前面，因此处通常无静脉分支。

门静脉、SMV从胰腺钩突上分离。仔细分离并切断门静脉、SMV与钩突间的静脉小分支。

Whipple手术切除范围

三、消化道重建

重建方式有多种。临床上最常用的方式是先结肠后胰腺空肠吻合，其次是肝总管空肠吻合，最后是胃（十二指肠）空肠吻合。

1、胰腺吻合

此吻合最有争议，因它是影响术后并发症发生率及死亡率的主要因素。

A、若用空肠进行重建，有些专家擅长用独立的Roux-en-Y胰腺重建。争论的焦点在最佳胰腺空肠吻合方式、胰管-粘膜吻合的重要性和胰管支架的使用等三个方面。

胰腺重建一般采用胰管-空肠粘膜吻合术或者采用套入式技术，均通过结肠系膜裂孔将空肠近端的断端拉到结肠中动脉右侧。

B、胰管-空肠粘膜吻合采用端侧吻合。其要点如下：用3-0丝线间断缝合胰腺断端后壁被膜和空肠吻合处的浆肌层，形成吻合口的外侧缘。然后在空肠壁上做一切口，用5-0或4-0的Maxon线将胰腺断端胰管和空肠切缘做全层缝合。强调一点，有些术者用5F或8F儿科营养管剪6cm作为胰管支架，3cm放入胰管，剩下的插入空肠，支架用可吸收缝线（如4-0Vicryl）与胰管固定，数周后支架可从肠道排出。

C、套入式吻合常用于对端和端侧胰空肠吻合中。其要点如下：游离距断端2~3cm的胰腺组织，剔除周周脂肪组织便于吻合。胰空肠吻合分两层，外层用丝线间断缝合胰腺被膜和空肠浆肌层，内层用3-0可吸收丝线连续或间断缝合胰腺背膜、部分胰腺组织和空肠全层，内层缝合时尽量挂几针胰管，保证胰管开放。胰腺胃吻合同上。研究表明，胰胃吻合和胰空肠吻合吻合口漏的发生率没有差别。

2、肝肠吻合

常用肝总管空肠端侧吻合，一般距胰肠吻合口远端10～15cm，单层可吸收线间断缝合即可。

若有经皮胆管支架，保留在原位，横跨于吻合口处。

研究表明，术前置入胆管支架，会带来潜在风险，包括增加感染并发症及术后胰漏发生风险。支架应选择性用于梗黄患者，具体置入方式是内镜下还是经皮，完全依术者经验而定。

3、胃肠吻合或十二指肠空肠吻合

该吻合口在胆肠吻合口远端10～15cm，近端空肠穿过结肠裂孔。

A、胰胃吻合；B、胰肠对端吻合；C、胰肠端侧吻合。注：详细胰胃吻合及胃后吻合的位置。

特别分享姑息手术解剖

姑息手术的解剖示意图胆肠吻合为空肠袢于结肠后行肝管空肠端侧吻合，在横结肠系膜下行空肠-空肠吻合，以防消化液反流至胆道系统。另显示结肠后胃空肠吻合。