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引用本文：谭志健，沈展涛，黄有星，等. 重视胰腺癌诊治的全流程管理[J]. 岭南现代临床外科, 2021, 21(2): 146-150. doi: 10.3969/j.issn.1009-976X.2021.02.004 原位腹腔镜胰十二指肠切除术 谭志健，沈展涛，黄有星，陈桂豪，陈彦辰，仇成江，刘一峰，吴祥，张生， 刘张苑珠，朱春宝，钟小生 
谭志健 主任医师，教授，硕士生导师 广东省中医院大外科主任肝胆胰外科学科带头人，中华医学会广东省肝胆胰外科学分会副主任委员，广东省医学会肝胆胰外科学会胰腺微创学组组长，广东省临床医学会肝胆胰外科专业委员会副主任委员，中国抗癌协会胰腺专业委员会胰腺微创学组委员，《岭南现代临床外科杂志》副主编。擅长肝胆胰外科疾病的诊断和手术治疗，是国内著名胰腺微创专家。2016年创建国内首个胰腺微创诊治中心，2015年9月开展中国首例联合肠系膜上静脉部分切除、重建的腹腔镜胰十二指肠切除术，在专业界首创“谭氏三步法动脉入路”和“原位腹腔镜胰十二指肠切除术”，建立了国内胰腺微创“金牌团队”，胰腺微创手术在数量、质量处于国际先进水平。2016年“3D腹腔镜胰十二切除术”获全国普外科视频大赛冠军。2020年10月“原位腹腔镜胰十二指肠切除术 ”获“中华外科金手指”全国总决赛冠军。基金项目：广东省中医院院内专项面上项目（YN2018ML01） 胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）80余年历史，而腹腔镜胰十二指肠切除（laparoscopic pancreatoduodenectomy， LPD）有二十余年历史，无论开放或腹腔镜模式的操作，翻转和牵拉动作可能长时间和反复挤压肿瘤，增加肿瘤细胞脱落、通过门静脉系统进入循环，引起外周血循环肿瘤细胞（circulating tumor cell， CTC）数量增加［1-3］，术后肝转移、复发的发生率较高［4-5］。从肿瘤手术学角度而言，要达到肿瘤根治目的，同时应遵循无瘤操作原则。而无瘤技术的实施，首要是遵循肿瘤No-touch不可挤压原则。有报道指出，在开放的PD术中使用No-touch技术［6］，术中有更低的肿瘤细胞检出率［7-8］，术后早期复发率更低、生存时间更长。LPD是腹部高难度手术之一，对手术技巧、团队配合等要求较高，从手术学角度而言，术者更多关注如何缩短手术时间、减少出血、提高手术安全性［9］，而在操作中不得不进行翻转、牵拉动作。如何做到LPD手术实现No-touch原则，尽可能实现在肿瘤隔绝之前不挤压或少挤压肿瘤？作者团队通过不断探索、改进、优化LPD，手术路径和技术细节，从2019年3月起开展原位腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreatoduodenectomy in situ），作者团队认为这是一种可以实现No-touch肿瘤手术学理念的手术方法，于2020年10月在《中华外科杂志》首次报道该术式及临床应用效果［10］，现将该术式的技术细节报告如下。原位LPD手术适应证与开腹手术基本一致，包括：①胰头部肿瘤；②胆总管下段肿瘤；③十二指肠肿瘤；④壶腹部肿瘤；⑤慢性肿块型胰腺炎不能排除恶变者。其中，针对胰头癌，参考胰腺癌可切除状态评估（胰腺癌NCCN2021.1版），选取“可切除胰腺癌”病例：①动脉：肿瘤未触及腹腔干（celiac artery，CA）、肠系膜上动脉（superior mesenteric artery， SMA）和肝总动脉（common hepatic artery， CHA）。②静脉：肿瘤未触及肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）和门静脉（portal vein， PV），或侵犯但未超过180°，且静脉轮廓规则。肿瘤可切除性的判断建议MDT专家讨论后决定。对于合并以下危险因素的可切除胰腺癌患者，建议先开展新辅助化疗：①较高水平的血清CA199；②较大的胰腺原发肿瘤；③广泛的淋巴结转移。2020年中国抗癌协会胰腺癌专业委员会《中国胰腺癌综合诊治指南》推荐术前CEA（ ）、CA125（ ）、CA199 ≥ 1000 U/ml的可切除胰腺癌患者接受2-4个疗程的新辅助化疗［11］。建议CT薄层增强扫描结合三维重建、超声内镜评估肿瘤局部血管侵犯程度，推荐CT和（或）MR评估肿瘤远处转移，对于临床高度怀疑远处转移但CT和（或）MR未证实的患者，推荐PET-CT或PET-MR扫描，或可以转移灶活检，必要时行腹腔镜探查。影像学诊断的基本原则：①完整：显示整个胰腺；②精细：至少层厚1.5 mm薄层扫描，必要时层厚0.75 mm；③动态：动态增强；④立体：多轴面重建，全面了解胰腺周围毗邻关系，肝动脉是否变异，PV是否受理，特别强调要注意胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）、空肠动脉第一支（the first jejunal artery，JA1）、SMA关系，以及胰腺钩突形态和分型。（1）术前进行胆道引流解除梗阻性黄疸的必要性存在争论［8］，尚无明确的术前减黄指标，推荐MDT讨论后综合判断。（2）高龄或全身状态较差的患者，若梗阻性黄疸时间较长，合并胆道感染，推荐术前行减黄治疗；胰头癌可能联合血管切除重建的患者，推荐术前积极减黄。（3）术前拟行新辅助治疗的梗阻性黄疸患者，推荐首先进行减黄治疗。此外，还需要进行手术难易程度评估。借鉴《三十六计》“共敌不如分敌，敌阳不如敌阴”的策略作为指导思想，采取中间结合左后入路。可以说，原位LPD的开展，既是肿瘤手术学理念的落实，也是技术认知和操作习惯的改变，其中涉及相关局解特点的再认识、操作流程的重新设计，技术细节摸索和掌握等多方面。通过原位解剖SMV、SMA主干及分支，可避免过度翻转、牵拉操作带来对肿瘤的挤压，关键点是调整IPDA解剖、显露的位置，PV属支处理的时机。如何调整IPDA解剖、显露的位置？采用中间、左后结合入路。如何调整PV属支处理的时机？当动脉血供完全离断后，随即结扎、切断PV属支。先不做Kocher游离，通过优先原位解剖SMV、SMA主干及分支，离断入胰和出胰血管，离断淋巴管，隔绝肿瘤，最后再移动胰头十二指肠区域，进行整体切除［12］。入胰血管解剖与处理：胃右动脉断扎、胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery，GDA）结扎、SMA主干解剖显露与IPDA解剖断扎、钩突血管解剖断扎、胰颈断扎（阻断来自胰体尾部的动脉血供）。出胰血管解剖与处理：胰十二指肠上前、上后、下前、下后静脉，以及胃结肠静脉干、胰头与右结肠静脉属支。
图1 手术流程的示意图 注：SMA：肠系膜上动脉；SMV：肠系膜上静脉；IPDA：胰十二指肠下动脉；JA1：空肠动脉第一支；IPDV：胰十二指肠下静脉腹腔镜下探查：包括肝脏、腹腔转移情况探查和胰下缘SMV探查。切除胆囊，悬吊肝脏（必要时联合悬吊胆囊床），暴露肝十二指肠韧带及肝门。大网膜切除、打开胃结肠韧带，在胰下缘探查胰颈与SMV之间隙，断扎Henle干。距离幽门3-5 cm断胃，胰腺上缘解剖CHA予以悬吊，解剖胃左动静脉、肝固有动脉、GDA，断扎胃右动静脉，离断肝总管，探查是否存在变异的右肝动脉，结扎离断GDA，完成NO 7，8，9，12组淋巴结清扫。胰腺上缘解剖显露出PV主干。结肠上区，胰腺下缘解剖SMV至分叉处。胰颈后方、向上游离显露SMV-PV主干，打通胰颈后方隧道，离断胰颈，剪开、离断胰管。3.2.1 中间入路 离断SMV小属支，悬吊脾静脉（splenic vein， SpV）建立暴露。于SMA主干正前方、大约11点方位，纵行切开SMA右侧半之血管鞘，必要时进入鞘内。解剖范围上至SMA根部右侧，下达SMV分叉处，左侧到SMA右侧半鞘外；右侧紧靠SMV左侧，甚至到达SMV背侧胰腺组织。于SpV背侧断扎钩突血管弓。部分病例可能解剖出SMA分支（IPDA或JA1），可以通过后续的左后入路解剖识别IPDA与JA1属于共干或非共干作出分别处理（图2）。 
图2 中间入路的术中照片 注：SMA：肠系膜上动脉；SMV：肠系膜上静脉；UpA:钩突动脉；SpV：脾静脉 3.2.2 左后入路 将横结肠系膜向头侧平展悬吊（图3），先于横结肠下区右侧，打开十二指肠水平段腹侧融合筋膜，解剖、显露SMV主干及第一支空肠静脉（the first jejunal vein， JV1），断扎胰十二指肠下静脉（inferior pancreaticoduodenal vein， IPDV）（图4）。横结肠下区左侧，离断空肠起始部，断扎空肠系膜血管，以8号导尿管悬吊肠系膜远端血管轴—“谭氏悬吊”（图5），往右上牵引以建立左后暴露空间（图6），既解放术者左、右手，又利于解剖SMA的背侧结构，尤其可在非旋转、不挤压状态下，原位解剖、精准处理IPDA。 
图4 注：IPDV：胰十二指肠下静脉；SMV：肠系膜上静脉；JV：空肠静脉 
图5 核心区暴露-谭氏悬吊 注：①创立有效的咽喉解剖空间；②识别IPDA和JA1的关键
图6 核心区暴露-谭氏悬吊：往右上牵引，扩大角度，建立左后暴露空间 注：AA：腹主动脉；SMA：肠系膜上动脉
反向Kocher游离胰头十二指肠与下腔静脉间隙，并显露左肾静脉（left renal vein， LRV）。由下而上解剖显露JA 1、追踪SMA主干、IPDA，此时容易分辨IPDA与JA1的关系，可靠断扎IPDA（图7）。在SMA左后侧角度，胰头钩突完全离断，并清扫NO.14组淋巴结。
图7 左后入路的术中照片：沿JA解剖追踪SMA主干，解剖、断扎IPDA 注：SMA：肠系膜上动脉；JA：空肠动脉；IPDA：胰十二指肠下动脉于结肠上区，随即解剖、断扎PV属支（图8），游离切除病灶。
图8 解剖、断扎PV-SMV属支 注：PV：门静脉；SMV：肠系膜上静脉；SPDV：胰十二指肠上静脉；IPDV：胰十二指肠下静脉本中心在临床实践中体会到前方中间与左后侧的入路结合，其可行性和优势在于，不仅仅可原位解剖、显露SMA和IPDA， 避免血管过度牵拉、移位导致损伤和出血。中间入路，显露SMA分支，可能是IPDA，或是JA，需要在左后侧角度进一步解剖、识别；而左后侧入路，也难以解剖、处理钩突动脉。因此两者结合，则利于扬长避短。3.2.3 消化道重建 采用经典Child吻合方式，胰腺消化道吻合采用放射状胰管-空肠黏膜吻合，留置胰管内导管，胆肠吻合采用可吸收缝线缝合。胃空肠吻合采用直线切割闭合器重建，可吸收缝线关闭胃肠共同开口。关闭空肠起始部系膜裂孔及横结肠系膜开口，放置引流管，取出标本，完成手术。作者团队提出原位LPD手术流程和方法具有以下创新点：①理念创新：符合肿瘤手术No-touch原则；②技术创新：包括暴露技术创新，关键区域入路和解剖技巧创新。采取动脉优先、中间结合左后入路，在不翻转、不牵拉胰头十二指肠区域的情况下，分别解剖、离断入胰和出胰血管，最后再移动胰头十二指肠区域，进行整体切除，达到不接触和隔绝肿瘤的效果，以实现No-touch肿瘤手术学理念。原位LPD意义：①符合肿瘤学手术原则：血供控制前不翻动、不挤压肿瘤；②提高手术安全性：原位解剖并识别SMA、IPDA、钩突动脉；③钩突全系膜彻底切除：利于胰头癌根治性切除、淋巴脂肪神经彻底清扫；④LPD的原位切除可实现流程的标准化。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。 岭南现代临床外科 《岭南现代临床外科》杂志系由广东省卫生健康委员会主管、广东省医学学术交流中心主办的专业学术期刊。杂志主要报道外科学及其临床与基础相关学科如肿瘤学、影像学、诊断学、治疗学、护理学、康复医学、病理学等广泛学术领域的最新研究成果。 16篇原创内容 公众号 本刊网站：www.lingnanwaike.com 编辑部电话：020-34071463
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