胰十二指肠切除术的一些技巧

 

     胰头十二指肠切除术属高难度大手术，手术成功率很低。提高胰头十二指肠切除术的成功率一直是胰腺外科学同仁不懈追求的目标。但是，在普通外科界也有争议，争议的焦点在于提高手术成功  率的意义和价值、根治切除的意义、提高手术成功  率的方法等问题。就上述三个方面的争议焦点，浅谈如下。 华北理工大学附属医院肿瘤外科邰智慧

1 外科手术是肿瘤治愈的惟一希望和主要方法     肿瘤的治疗包括外科手术、放疗、化疗及免疫治疗等等。其中，外科手术切除肿瘤是治愈肿瘤最有希望的方法。肿瘤手术切除有立竿见影的效果，并且可清除转移淋巴结，达到根治效果。患者幻想长期生存，家庭和亲属盼望最佳疗效，当肿瘤被彻底切除时，他们都会显露出满意的笑脸。相反，当肿瘤不能切除时，他们不得不承担沉重的思想压力和郁闷的痛苦。  

2 肿瘤成功切除优于姑息手术     胰头癌、壶腹部癌应努力作到成功切除肿瘤。  一般认为，胰头十二指肠切除术属普通外科的高难大手术，手术成功率低。20年临床实践中，壶腹周围癌（包括胰头癌）手术切除率近100%（99.60%）。前10年中，壶腹癌和胆管下端癌较多见，近10年，胰头癌多见，高难度胰头癌 或胰颈部癌多见，壶腹癌很少见。在控制并发病的前提下，肿瘤切除后，精神压力解除了，生存期也有延长；腰痛、腹痛缓解了，患者赢得了较好的生存质量。相反，如果肿瘤没能切除，单纯施减黄内引流手术，术后黄疸可暂时缓解，带瘤生存，肿瘤继续增长，持续疼痛;黄疸再次出现，生存期很短，生存的质量很低。

3 肿瘤根治切除优于姑息切除    近年来，每施胰头十二指肠切除术，既作到彻底切除胰头肿瘤，同时将胰头周围相关各组肿大淋巴结彻底清除，实施骨骼化处理，达到根治切除的目的。施腹腔神经节切断（或切除）术后患者腰腹痛明显缓解。根治切除术后并发症发生率并无明显增加。曾有胰头十二指肠切除术后再手术病例， 术中见淋巴结转移肿瘤复发并引起吻合口梗阻，提示彻底的清除淋巴结的重要性。因此认为， 壶腹周围癌肿瘤根治切除优于姑息切除。

4 肿瘤根治切除的技术要点    壶腹周围癌（尤其胰头癌）根治切除的技术要点主要包括两方面：一方面要成功切除肿瘤，另一方面应彻底清除胰头周围各组淋巴结。胰头肿瘤能否切除，主要取决于是否能解剖和保护肠系膜上静脉（SMV）和门静脉（PV），这是胰管十二指肠切除术（PD）的关键，只要能解剖和保护SMV和 PV，PD就会成功实施。  

4.1 显露肠系膜上静脉和门静脉的解剖技巧    如何显露和游离SMV和PV，有以下几种途  径：（1）前路法：直接在胰颈下缘分层解剖，由浅入深。SMV的位置较固定，容易显露，较瘦的患者就更容易。（2）循胃网膜右静脉游离：循胃网膜右静脉，向肠系膜根部游离，当靠近SMV时，可见横结肠右静脉支汇入胃网膜右静脉，形成Henle干。 于汇合点以远切断胃网膜右静脉，保留横结肠右静脉支，此处距SMV不到1 cm，易于显露SMV。（3）侧路法：将胰头掀起，沿十二指肠水平段向肠系膜根部方向游离，SMV主干就位于肠系膜根部的 右侧缘，显露SMV主干，再沿SMV向上向胰腺下 缘游离，即可显露胰颈下缘的SMV。（4）上路法：在肝十二指肠韧带骨骼化处理的基础上，清除第8 组淋巴结，将胃右动脉和胃十二指肠动脉切断，再将肝总动脉向上牵拉，可显露胰腺上方的门静脉主干，用小直角钳沿PV前方小心向下探查，胰门间隙内多无血管分支，可显露PV和SMV。（5）切断胰腺显露法：在显露困难的情况下，经PV前方分开胰门间隙有很大难度，此时可用电刀小心切开胰颈部，由浅入深，待胰颈后方仅残留一薄层胰腺组织时，较容易用小直角钳通过胰门间隙，全部切开胰颈，显露PV和SMV。直视下较容易保护PV 和SMV。（6）胰头癌侵及胰颈：如胰头癌已侵及胰 颈时，也可距肿块左侧2 cm处，从正常的胰体部先横断胰腺，显露脾静脉，再牵拉胰腺的近侧断端，直 视下沿脾静脉前方，向右侧游离，进一步显露PV  和SMV，切除胰头。（7）认真辨认SMV位置：情况复杂，无法辨认SMV的确切位置，此时可经小肠系膜根部显露SMV。在较瘦患者，可清楚看清 SMV，尤其当PV或SMV受压时，肠系膜静脉血 管常充盈扩张，容易寻找。在较肥胖患者，于系膜 根部横行剪开浆膜，小心解剖可显露SMV，再沿此 静脉向胰腺下缘游离，有助于暴露SMV主干。  上述前4种方法属常规方法，在壶腹部肿瘤未  明显累及PV和SMV情况下均可完成手术；当胰 头癌肿块较大或者胰钩突部肿瘤发现较晚，SMV  和PV受累难于显露时，可采用4～7方法。在手术中，上述多种显露SMV和PV的方法可联合应用。显露SMV后，沿SMV和肠系膜上动脉 （SMA）游离，清除系膜根部淋巴结（第14组）。注意结扎，预防术后淋巴漏。  

4.2  门静脉或肠系膜上静脉严重浸润时的处理方法    在门静脉（肠系膜上静脉）受累的病例中，肿瘤大都位于钩突，静脉受到挤压，绝大多数情况下都 能将肿瘤从静脉上剥离下来，剥离后通常可见血管壁较软，血流通畅。在极少数血管被严重浸润情况下，可以行人工血管移植或旁路手术：（1）人工血管原位移植：先将浸润的门静脉（肠系膜上静脉）切除，将人工血管和静脉行端端吻合。如脾静脉同时受累，可以同时切除，行人工血管“ ┣ ”形吻合。如单纯在血管右侧壁有限范围内受累，也可区域切除并补片修补。（2）人工血管旁路架桥：适合于门静脉狭窄或门静脉切除困难者。具体做法是在远侧 ，正常肠系膜上静脉和近侧正常门静脉上用人工血管行端侧吻合。以第1种方法为首选。  术后为预防出现吻合口血栓形成，可用小剂量肝素皮下注射，出院后的一段时间内也要口服华法林等药物，以保持人工血管的长期通畅。

4.3 胰头部肿瘤切除的手术技巧   在显露SMV和PV的基础上，如何安全彻底的切除胰头肿瘤是该手术的另一个技术难点。经验有以下几点:（1）沿PV和SMV的右侧 缘纵向剥离，小的静脉分支小心结扎，辅加6-0无损伤线缝扎，可使PV和SMV的右侧壁被分离。如胰头癌与上述静脉紧密粘连或侵袭，无法分离时， 待移出肿瘤前最后处理。（2）切除胰腺钩突有两种途径：一种自上而下；另一种为自下而上。自下而上 途径需先游离上段空肠及Treitz韧带，将上段空肠拉至结肠上区，再行胰钩突切除术。（3）将PV及SMV向内前方牵拉，以便显露其后方的胰腺钩突。方法有两种:①用牵引带（常用无菌手套袖口）经血管后方绕过、牵拉；②用血管拉钩（常称睑板拉钩）将 血管拉开。（4）循SMA右侧壁切断胰腺钩突。应先将SMA血管鞘剪开，沿SMA右侧切断胰腺钩突。如此操作，钩突的切除既彻底又安全。（5）将 SMA、SMV及PV的分支妥善结扎，或者用6-0无 损伤线缝合结扎，这样结扎通常不会出血。    

4.4 彻底廓清胰头周围相关肿大淋巴结是胰头癌根治切除术的重要组成部分  

4.4.1 胰头癌淋巴结廓清的范围   ①肝十二指  肠韧带骨骼化（第12B、C、A、P组）；②腹腔干各分支骨骼化（第8、7、9、11组）；③肠系膜根部（第14  组）；④胰头后方、腹主动脉前方、腹主动脉与下腔 静脉之间的淋巴腺（第16组），使胰头后方腹后壁 大血管骨骼化。

4.4.2  淋巴结廓清的方法或技巧  ①剪开血管鞘，保护血管，沿血管清除血管间的组织，包括其间的淋巴结、脂肪和神经纤维束。②在廓清的过程中，应重点保护所遇重要血管，使血管呈骨骼化。

4.5 预防胰漏或胆漏     胰漏、胆漏的预防仍然是胰头癌根治切除术的重要组成部分。

（1）预防胰漏的技术要点:①胰-空肠套入式吻合，被胰腺外科医生广泛接受;②主胰  管置入40 cm长内引流管行胆汁与胰液分离式内  引流管;③胰腺粗大者采用胰空肠端侧吻合;④胰、胆两吻合口间空肠袢'T'造口减压，或者采用胆管引流，同时行空肠袢减压。

（2）预防胆肠吻合口漏的技术要点:①保证胆管断端良好的血供;②可吸收线连续吻合，针距应严密，缝线拉紧;也可用可吸收线做间断缝合;③用0号丝线间断缝合，线结扎在吻合口外;④胆管直径小于1.0 cm者，应放置胆管内支撑引流管。

（3）分别在胰肠吻合口及胆肠吻合口处放置腹腔引流管，以利术后引流。 掌握上述手术要点和技巧，胰头癌手术切除的成功率可望明显提高。    

5 胰十二指肠切除术的手术适应症与禁忌症

适应症：

1.胆总管中、下段癌。 2.乏特壶腹周围癌。 3.十二指肠恶性肿瘤。 4.胰腺头部癌早期。 5. 严重胰十二指肠伤。

手术效果：胰十二指肠切除术是一复杂而创伤大的手术，没有严格的手术适应证不作此手术，手术危险性和术后并发症大和重，死亡率较高，术后主要并发症有腹腔和消化道出血，胆、胰、胃肠瘘，肾和肝功能衰竭。晚期有胰外分泌功能障碍、糖尿病等。

禁忌症：

1.腹腔内已有广泛转移.

2.胰腺癌侵犯肠系膜上血管.

3.严重营养不良、重度梗阻性黄疸、全身情况差.

4.70岁以上高龄、重要器官功能衰退，不能承受重大手术者。

麻醉方法：硬膜外麻醉或气管内插管全麻。