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【名医小讲堂】  主讲医生：张子曙教授 上图为whipple术前图解，灰色区域是拟切除部分，包括胰头，胃的远段1/3，胆管下段，胆囊，十二指肠及空肠近段。 上图为Whipple 术后图解，显示胆道空肠吻合，胃空肠吻合，胰腺空肠吻合。 Whipple术后的出血并发症可高达10%，而且出血死亡率可以高达38%，而介入放射治疗是其主要治疗方式。因此，我们有必要学习并掌握whipple术后出血的相关内容。 发生于术后24小时之内的出血成为早期出血，与手术本身有关，常常发生于GDA结扎失败。 迟发性Whipple术后出血发生在24小时后，它的发生率远远高于早期出血。迟发性出血通常发生于术后数天甚至数周，最常见原因为胰腺分泌物侵蚀所致，也可以是吻合口松解所致。 Whipple术后出血分为腔内型、腔外型，腔内型可采取内镜治疗，腔外型可采取介入血管内治疗。还有一种类型，叫做假腔外型，形成机制是腔内出血向腔外蔓延，往往由于吻合口松解所致。当然，它的治疗手段是外科手术。 如果患者生命体征稳定，必须行CT增强检查，以明确出血的部位，减少介入手术的盲目性；如果患者生命体征不稳定，可以直接行DSA检查。DSA除了可以明确诊断，更重要的是可以同时进行有效治疗。 由于Whipple手术包括胆道空肠吻合、胃空肠吻合、胰腺空肠吻合，同时行胃十二指肠动脉（GDA）结扎，因此，我们需要常规行腹腔干和肠系膜上动脉造影。 了解了Whipple手术的解剖，我们不难理解Whipple术后出血的可能部位如下： GDA残端出血 这是最常见的Whipple术后出血部位，应该尽可能的进行栓塞治疗，除了常规弹簧圈栓塞以外，血管塞，特别是4型血管塞是不错的选择。如果残端太短，无法栓塞，可以行覆膜支架治疗，推荐采用viabahn支架，因为该支架具有定位准确，柔软的特点，特别适合于术后/脆弱的血管内治疗。请注意：有感染的患者严禁使用；另外，覆膜支架植入后，有相当一部分支架会发生闭塞，但是，患者不会有症状，因为，支架的迟发性闭塞已经给侧支循环的建立留足了时间。 以上两图为GDA残端出血，CT示残端及血肿，DSA示对比剂聚集，箭头示肱动脉入路的造影导管。 肝动脉/肝固有动脉主干出血 这种部位的出血往往需要覆膜支架治疗，但是在感染情况下，只能行肝动脉栓塞。 以上三图为同一病例，CT示静脉期出血，动脉期（无照片）未见活动性出血，提示多期扫描的重要性。该患者动脉造影阴性，手术探查为胆道空肠吻合口松解出血，术后dsa下行肝动脉栓塞，止血满意。 腹腔干出血 栓塞治疗，但是，由于出血部位为近段血管，需要防止倒灌出血，因此三明治法栓塞显得特别重要；
以上四图为同一病例，腹腔干出血，弹簧圈栓塞后经胰十二指肠动脉逆行插管，发现倒灌出血，逆行栓塞成功。 脾动脉及其分支出血 在进行脾动脉栓塞时，需要注意“保三弓”，因为远端脾动脉栓塞的后果就是脾脏坏死；必要时可以选择覆膜支架植入； 胰十二指肠下动脉动脉瘤伴出血 GDA结扎是Whipple 手术的常规步骤，GDA的结扎势必导致胰十二指肠下动脉的流量增加，产生流量相关性动脉瘤，它的破裂出血需要栓塞治疗；
以上三图为同一病例，SMA发出肝右动脉，Whipple 术后，GDA结扎后由于胰十二指肠下动脉高流量，导致动脉瘤。第二图显示GDA残端出血，第三图显示弹簧圈栓塞胰十二指肠下动脉（箭头），黑色箭示gda残端。 Buhler弓出血；Buhler弓是先天性血管变异，它是连接肝总动脉与肠系膜上动脉的交通血管，起于腹腔干与GDA之间，Whipple 术后可能由于胰液侵蚀出血，需要栓塞治疗
以上四图为同一病例，显示whuipple术后Buhler弓出血，超选择插管，采用微导管栓塞成功，栓塞剂采用了液体胶。
以上两图为同一病例，Whipple 术后肝动脉被侵蚀，覆膜支架植入成功。 Whipple术后出血的血管内治疗包括栓塞治疗和覆膜支架治疗。为了尽可能的保持动脉通畅，因此，栓塞治疗优先。 1. Sapna Puppala， et al: Hemorrhagic Complications After Whipple Surgery: Imaging and Radiologic Intervention. AJR. 2011; 196:192–197 2. . Jagad RB, Koshariya M, Kawamoto J, Chude GS,Neeraj RV, Lygidakis NJ. Postoperative hemorrhage after major pancreatobiliary surgery: an update. Hepatogastroenterology 2008; 55:729–737 3. Wente MN, Veit JA, Bassi C, et al. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery 2007; 142:20–25 4. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et al. Pancreaticoduodenectomy: role of interventional radiologists in managing patients and complications. J Gastrointest Surg 2003; 7:209–219 5. Beyer L, Bonmardion R, Marciano S, et al. Results after pancreaticoduodenectomy of non-operative therapy for delayed hemorrhage. J Gastrointest Surg 2009; 13:922–928 [Epub 2009 Feb 18 |
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