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沈柏用 陈亚进 彭 兵 谭 广 姜 毓 曹 君 蔡云强 中华消化外科杂志2018年7月第17卷第7期682-686页 上海交通大学医学院附属瑞金医院 中山大学孙逸仙纪念医院 四川大学华西医院 大连医科大学附属第一医院 胰十二指肠切除术(PD)是治疗壶腹部周围肿瘤的标准手术方式。出血是PD术后的凶险并发症，如何有效预防和处理一直是胰腺外科的难点，也是降低PD术后病死率的关键。本文汇集国内胰腺外科领域4位著名专家及其团队，结合各自中心的临床经验，从不同角度探讨PD术后出血的预防及处理策略。其中沈柏用教授结合其团队既往成功经验(采用全层紧贴式胰管对空肠黏膜吻合等)及前瞻性研究数据，从PD术后早期和晚期出血展开讨论；陈亚进教授根据PD术后出血不同原因，建议主要从解剖性切除、吻合重建、腹腔引流管放置与术后管理等方面防治；彭兵教授重点探讨腹腔镜PD术后出血，认为术中精细止血、精准吻合、合理放置腹腔引流管、优化围术期管理可降低术后胰瘘、胆瘘、腹腔感染发生率，从而降低腹腔镜PD术后出血发生率；谭广教授根据国际胰腺外科研究小组(ISGPS)对PD术后出血的分级，分别探讨A级(早期轻度)、B级(早期重度和晚期轻度)和C级(晚期重度)出血的处理策略。 胰腺肿瘤；胰十二指肠切除术；腹腔镜检查；消化道重建；并发症；出血；预防 沈柏用 教授 沈柏用、姜毓：胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是治疗壶腹部周围肿瘤的标准手术方式。出血是PD术后的凶险并发症之一，如何预防是胰腺外科医师面临的挑战。PD术后出血依据发生时间可分为术后早期出血和术后晚期出血，其出血原因和防治策略不尽相同，临床工作中应区别对待。 1 术后早期出血 依据国际胰腺外科研究小组(ISGPS)的定义，术后早期出血指术后24 h内发生的出血事件。其最有可能由潜在围术期凝血功能障碍和术中不恰当止血引起。因此，笔者认为，避免PD术后早期出血需注意以下两方面：(1)纠正术前营养不良状态和凝血功能。纠正术前存在的低蛋白血症等营养不良状态，有利于改善患者组织条件、降低围术期出血风险。梗阻性黄疸可引起凝血功能障碍而增加PD术后出血风险。因此，对术前合并梗阻性黄疸患者，术前可考虑行胆道引流，以减轻黄疸及炎症、改善凝血功能。目前对于术前行减轻黄疸治疗的指征尚存在争议。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南推荐对术前合并胆道感染的患者行减轻黄疸治疗。2012年，发表在《New England Journal of Medicine》的随机对照试验结果显示：对术前TBil<250><250 μmol/l的患者，不建议常规行减轻黄疸治疗；对术前tbil≥250="" μmol/l或合并胆道感染的患者，应行胆道引流减轻黄疸，方式推荐采用ptcd，因ercp存在诱发急性胰腺炎风险，可引起胰周及肝十二指肠韧带炎症反应，增加手术难度和风险。笔者中心目前正针对术前合并严重梗阻性黄疸(tbil="">250 μmol/L)患者行减轻黄疸治疗的优势开展前瞻性随机对照研究，以期深入探索术前行减轻黄疸治疗的指征。(2)精细的手术操作。术中对动、静脉(如胃十二指肠动脉等)结扎需做到精确处理。处理胰腺钩突系膜时，应注意肠系膜上动脉和肠系膜上静脉分支的确切结扎。胆肠吻合建议采用连续缝合。离断胰腺时，可于胰体部上、下缘各缝扎一针，结扎胰腺上、下缘血管弓，以降低胰肠吻合口出血风险。行保留脾动、静脉的保留脾脏胰体尾切除术时，切除胰腺标本后，可采用无损伤镊轻轻夹闭远端动脉(近脾门)和近端脾静脉(近肠系膜上静脉)，增加血管内压力，以检验有无未处理妥善的血管残端。若发现有出血，应予仔细缝合。 2 术后晚期出血 PD术后晚期出血指术后24 h后发生的出血事件。PD术后晚期出血多继发于其他术后并发症，如胰瘘继发胰周血管侵蚀、腹腔脓肿、吻合口溃疡或假性动脉瘤等。预防PD术后晚期出血的关键在于降低术后胰瘘发生率，避免腹腔感染。胰瘘是PD术后最常见的并发症。预防胰瘘的关键是提升胰肠吻合质量。笔者团队近期采用的全层紧贴式胰管对空肠黏膜吻合可使胰腺残端与空肠紧密贴合，有效预防胰腺切面出血和术后胰瘘发生。相关前瞻性研究结果显示：采用全层紧贴式胰管对空肠黏膜吻合，临床相关胰瘘(B级和C级)发生率为2.32%。若PD术后发生胰瘘，应及时采取有效措施，主要包括通畅引流、合理应用药物、调整营养支持治疗方式、选择合适外科或介入干预方式和时机等，定期复查腹部增强CT对及早发现腹腔高危感染病灶和腹腔假性动脉瘤有一定帮助。PD术后腹腔引流管的管理理念近年来也发生了巨大变化。合理规范的腹腔引流管管理对降低围术期感染、出血等并发症风险有重要作用。腹腔引流管逆行性感染是术后腹腔感染发生的重要原因之一。因此，术后早期拔除腹腔引流管也得到众多胰腺外科医师认同，但对引流管拔除指征仍存在争议。笔者中心的前瞻性研究结果显示：若术后连续两次腹腔引流液淀粉酶浓度<5 000=""> 笔者相信，随着胰腺外科手术技术的日益成熟，以及加速康复理念在胰腺外科的逐渐推广，胰腺手术的安全性也将日益提高。 陈亚进 教授 陈亚进、曹君：PD术后出血发生率达7.6%，包括创面渗血、吻合口出血和动脉性出血。其中动脉性出血尤为凶险，发生隐匿，抢救窗口有限，病死率极高，外科医师须予以重视。 临床上常认为PD术后出血多与消化道瘘(主要为胰瘘和胆瘘)有关。胆汁、胰液积聚于腹腔引发感染，进而腐蚀创面，导致血管出血，这一经典的病理过程被形象地比喻为“消化道瘘-感染-出血”三步曲。近年来，随着胰腺外科微创技术的发展，腹腔镜和达芬奇机器人手术系统PD逐渐在临床上被推广应用。近期的研究结果显示：微创PD可获得与开腹PD相近的围术期甚至中长期肿瘤学疗效［1-3］。然而，随着微创技术的兴起，新的并发症风险也逐渐显露：(1)诸如超声刀和多种能量电外科器械被广泛应用于管道游离和淋巴结清扫等各类解剖场景。(2)包括Hem-o-lok夹、钛夹、生物夹、切割闭合器在内的多种管道闭合器械被大量使用，以替代传统缝扎打结操作。即使在开腹手术中，外科医师也越来越倾心于使用这些为手术带来便捷，同时又缩短学习曲线的新式装备。在现代外科技术爆发的浪潮中，术者主动或被动的选择无可厚非，但必须对一些可能出现的新问题加以注意。例如，能量电外科或管道闭合器械使用不当可能引起管道闭合不确切，为术后发生出血和消化道瘘埋下隐患；超声刀等能量解剖器械在清扫肝门部、肠系膜血管及十二指肠周围淋巴结时，也可能带来管道热副损伤，诱发术后动脉瘤或十二指肠瘘；甚至有学者提出，Hem-o-lok等血管夹对动脉内膜的压榨性损伤也可能是术后动脉瘤发生的诱因之一。 防治PD术后出血，笔者认为，应重点关注以下几方面： (1)解剖性切除：根据患者具体情况和术者经验习惯，选择合适的解剖入路。使用超声刀等能量器械游离组织时，应注意工作刀头与重要管道结构保持距离，背向保留侧组织切割发力，必要时对重要管道结构进行预提吊，避免热副损伤。妥善处理胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉等较大动脉，应采用纵向切割力较小的缝线进行带线结扎或缝扎，也可联合应用钛夹、Hem-o-lok和可吸收夹等，以提高安全性。门静脉、肠系膜上静脉、胰十二指肠静脉的小分支可使用血管缝线缝扎联合血管夹夹闭，保证闭合确切。 (2)吻合重建：优化吻合流程固然是微创外科追求的目标，但无论采用何种吻合方式，保证吻合质量是首要前提。目前已有的多种主流胰肠吻合方式并无绝对优劣，应根据胰管直径、胰腺质地和术者经验灵活选择。必要时放置胰管支架甚至胰管外引流，可降低术后胰瘘发生率。行胆肠吻合时，应注意避免吻合口张力过高，必要时行减小张力处理，预留足够长度肠襻。行胃肠和肠肠吻合时应确切，使用切割闭合器时，应反复确认，排除吻合口出血、钉脚脱落和狭窄情况，必要时加行缝扎。分步压榨击发法可增强压榨效果，提高吻合效力并减少出血。 (3)腹腔引流管放置与术后管理：术中应根据具体情况充分放置腹腔引流管，防止走入加速康复外科误区。术后应密切监测腹腔引流液性状、量和淀粉酶含量。B级胰瘘患者应行动态B超检查监测、定期复查CT，必要时行介入穿刺引流或行DSA排除动脉瘤。对消化道瘘导致的腹腔感染，外科医师应“慎术而不惧术”，及时、果断干预，打断“消化道瘘-感染-出血”三步曲进程。腹痛和先兆出血是动脉性大出血的前奏，应及时行CT血管成像或DSA检查排除，必要时行预防性栓塞术。应注意腹腔引流管阻塞或消化道内出血掩藏大出血情况。确定为动脉性出血时，应优先采用介入栓塞治疗，但胃十二指肠动脉残端出血可能因栓塞困难或不彻底而再次出血，可尝试使用覆膜支架，甚至可行肝总动脉和肝固有动脉双向栓塞术以挽救患者生命。患者发生出血性休克时，应果断予剖腹探查，仅行局部缝扎易再出血，必要时行术后支架放置或栓塞术，甚至术中结扎肝总动脉。二次手术因胰瘘、胆瘘再吻合困难者，行胰液、胆汁外引流，或旷置胰腺断面，或行全胰腺切除术。术区应予充分引流，并行空肠造瘘术。 总之，做好术前预判断、并发症处理演练，合理选择手术方式，术中谨慎解剖、保证吻合质量，术后精细管理、果断处置干预，始终坚持患者利益第一的原则，方能使医者和患者走得更远。 彭 兵 教授 彭兵、蔡云强：术后出血是腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)术后致命性的并发症之一，如何防治是降低LPD术后病死率的关键。 LPD术后出血分为术后早期出血和术后晚期出血。术后早期出血发生于术后24 h内，多因术中止血不彻底或止血夹脱落引起，主要表现为腹腔引流大量血性液体、患者心率加快、血压降低等，应尽早行二次腹腔镜或剖腹探查止血。由于在LPD中，对细小血管分支多采用血管夹夹闭或能量器械凝闭止血，可能发生术中、术后血管夹脱落或血管凝闭不完全导致出血。笔者认为：对细小血管分支可选择采用钛夹夹闭后再使用能量器械凝闭，对夹闭不满意的血管建议采用缝扎止血。钩突部切除是LPD术中最困难的步骤，也是术后早期出血最常见部位。对钩突部切除，笔者推荐采用动脉入路，可充分切除肠系膜上动脉右侧180°的所有组织，不仅保证肠系膜上动脉切缘R0切除，也可清楚显露肠系膜上动脉至胰头部的各血管分支，以便妥善处理，降低术后该部位出血风险。 术后晚期出血多与胰肠吻合口瘘、腹腔感染及腹腔假性动脉瘤形成等相关。胰肠吻合是LPD难度最大的消化道重建步骤。胰肠吻合方式繁多，目前国内LPD以胰管对空肠黏膜吻合、放置支撑管的胰肠吻合为主。由于腹腔镜具有明显放大作用，其应用于胰管细小患者行胰管对空肠黏膜吻合时，与开腹手术比较，具有一定优势，但对缝合要求较高，具有较长学习曲线。因此，笔者建议，胰腺外科医师应经大量缝合训练后再行LPD。药物应用方面，生长抑素可抑制胰腺分泌，降低术后胰瘘发生率，从而间接降低术后出血风险。但生长抑素在LPD术后出血防治中的作用尚待进一步研究结果证实。 LPD术后腹腔感染多与胰瘘、胆瘘相关，充分引流尤为重要。引流包括术中有效放置腹腔引流管及术后影像学检查引导穿刺引流。笔者认为：膈下、温氏孔周围是LPD术后腹腔积液、腹腔脓肿发生的常见部位，该部位放置引流管尤为重要。术后应常规检测腹腔引流液淀粉酶浓度，及时发现胰瘘。当患者术后出现WBC升高、呼吸频率和心率加快、发热等临床表现时，应及时行影像学检查，了解有无腹腔积液、感染等。对于发生腹腔积液的患者，可调整引流管位置，引流不充分的患者需及时行穿刺引流。 LPD术后致死性出血与假性动脉瘤密切相关。术中行肝十二指肠韧带骨骼化清扫时，需警惕超声刀、电凝钩等器械损伤动脉壁，加之术后胰瘘、胆瘘及腹腔感染等的侵蚀，易形成假性动脉瘤。假性动脉瘤破裂可引起腹腔内致死性出血。因此，行肝十二指肠韧带清扫时，动作应轻柔，严禁暴力牵拉、钳夹动脉壁，同时注意能量器械的使用方法，警惕动脉壁损伤。也有文献报道，利用大网膜、肝圆韧带等组织包埋胃十二指肠动脉残端，可降低术后假性动脉瘤破裂出血发生率［4］。笔者单位目前也对胰瘘高危患者常规利用肝圆韧带包埋胃十二指肠动脉残端。 由于LPD术后晚期出血多与胰瘘、腹腔感染相关，周围组织腐蚀明显，开腹手术止血难度极大。自1990年Mchida首次对PD术后出血患者行介入血管栓塞术成功止血以来，该方法逐渐被广泛应用。行血管造影检查可发现出血部位，进一步应用导管介入技术高选择性栓塞出血部位近段血管，可达止血目的。对出血凶猛、介入止血失败的患者或不具备介入止血条件的单位，应尽早选择行手术探查止血，必要时可行全胰腺切除术。但因出血部位周围组织腐蚀，局部解剖显示不清，行出血血管缝合修补难度大，被迫需行血管缝扎。行肝动脉缝扎后，有发生肝脏坏死、脓肿形成等风险。对PD术后晚期出血患者，手术探查止血难度较大，病死率较高，与介入血管栓塞术比较，不能明显降低再次出血风险。 综上，LPD术后出血治疗难度大，预防尤为重要。LPD术中精细止血、精准吻合、合理放置腹腔引流管、优化围术期管理可降低术后胰瘘、胆瘘、腹腔感染发生率，从而降低LPD术后出血发生率。 谭 广 教授 谭 广：ISGPS将PD术后出血分为A级(早期轻度)、B级(早期重度和晚期轻度)和C级(晚期重度)。 笔者认为：预防PD术后出血应注意以下几点：(1)术前检测患者肝功能、凝血功能和营养状态。术前合并梗阻性黄疸患者行减轻黄疸治疗可降低PD术后出血发生率。(2)术前可采用三维可视化技术结合二维影像学检查结果，仔细判断血管浸润程度及变异动脉走行，避免术中误伤血管。对动脉外膜受累者，可行动脉外鞘剥脱术；对动脉中膜受累者，不适宜行肿瘤剥离术，应改变手术切除范围甚至放弃手术。(3)关于胰肠吻合方式，切勿求新求特，应根据患者BMI、胰管直径、胰腺质地选择合适的吻合方式，确保吻合质量和吻合口血运。术后监测腹腔引流液性状、量及淀粉酶含量，及时发现并控制胰瘘。(4)术中精细操作，确切结扎。胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉分支胰十二指肠下动脉结扎应采用苗毅教授提倡的梯度式丝线结扎Prolene滑线缝扎，丝线结扎力度应适当。位置深在的淋巴结清扫，以及下腔静脉、腹主动脉、肠系膜上动脉表面及钩突部细小分支采用电凝等虽能即时止血，但易致术后患者搬动及血压升高时再出血，建议逐一结扎后联合使用钛夹加固。胰腺断面出血若使用一次电凝止血失败，即应仔细缝扎止血，裸化血管应利用镰状韧带或大网膜包绕，防止胰液腐蚀，降低PD术后出血发生率。(5)重视前哨出血。其主要表现为患者无诱因出现腹腔引流管少量出血，无明显症状及血流动力学不稳定；但数小时甚至数天后出现大出血。若合并胰瘘或腹腔感染，再次大出血风险更高。前哨出血在PD术后C级出血中的发生率高，为33.3%～71.0%［5］。前哨出血已被证实为PD术后出血发生的独立危险因素，增加患者病死率［6］。因此，一旦发现前哨出血，应及时查明原因并及早干预［7-8］。 对PD术后出血的治疗，A级患者可考虑行保守治疗，密切监测患者一般情况和化验指标，及早判断出血部位，以便在病情进展时快速干预。B级患者若为消化道出血，可考虑先行内镜或介入治疗，无效则改行手术治疗；若为腹腔出血，则建议行手术治疗。晚期出血多为重度，应及早干预，首选内镜或介入栓塞治疗，难以控制则行手术治疗。其中，PD术后出血的介入治疗包括血管栓塞术和血管支架植入术两种。对伴有血管瘤形成的肝总动脉、腹腔干及肠系膜上动脉分支出血，可行覆膜血管支架植入术止血，防止其所供血的器官因栓塞缺血致衰竭。C级患者行介入栓塞治疗病死率显著低于行再次手术，但对胰腺断面出血控制效果较差。行介入栓塞治疗可有效控制假性动脉瘤破裂出血，但对伴有胰瘘及腹腔感染患者，其难以控制再出血危险因素。因此，因腹腔感染或胰瘘腐蚀重要血管导致的PD术后出血存在以下情况时，应考虑及时行再次手术：(1)开始即为大量出血，快速静脉输血、补液仍难以维持血压稳定。(2)持续少量出血，但24～48 h内输血量>2 000 mL 。(3)非手术治疗无效。 对胰肠吻合口瘘，可行修补术或直接重建，合理、充分放置腹腔引流管。再次手术探查时，偶尔会难以发现出血点，因出血部位多位于重建的吻合口后方，若发生低血压或休克，出血可能暂停。为快速明确出血部位，术者应对术中处理最不确切的部位逐一仔细探查，必要时可在补充血容量前提下，由麻醉科医师配合，适当升高血压，以明确出血部位，切忌在未能找到出血点及确切止血情况下侥幸关闭腹腔。 参考文献略 沈柏用,陈亚进,彭兵,等.胰十二指肠切除术后出血的预防及处理［J］.中华消化外科杂志,2018,17(7):682-686. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.07.009. Shen Baiyong, Chen Yajin, Peng Bing, et al. Prevention and treatment of the hemorrhage after pancreaticoduodenectomy［J］. Chin J Dig Surg,2018,17(7):682-686. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.07.009. (收稿日期： 2018-05-31) |
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