腹腔镜完整结肠系膜切除术相关血管变异与术中出血的应对措施（上）

昵称46908675 2018-07-29

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作者：焦裕荣何金杰李军徐栋丁克峰
文章来源：中华胃肠外科杂志,2018,21(3)

摘要

腹腔镜完整结肠系膜切除术（CME）中，血管的辨识与解剖是关键步骤，若血管发生损伤，容易造成手术时间延长、术中出血增多以及吻合口缺血等并发症。

在腹腔镜CME术中，肠系膜上动脉（SMA）、肠系膜上静脉（SMV）、胃结肠干血管、左结肠与乙状结肠动脉以及结肠边缘血管弓均可存在不同程度的血管变异，对手术操作造成一定的影响并提出更高的要求。

术中需仔细辨认可能存在变异的血管并及时调整手术策略。术前通过腹部CT血管成像及三维重建技术，可提前了解术区血管走行以及是否存在血管变异；术中尽可能显露静脉的结构，避免粗暴分离操作，减少出血且利于止血；当术中发生出血时，应根据不同的出血状况，选择压迫或使用血管夹闭器材等止血手段；当出血量较多，腹腔镜下止血存在困难时，果断中转开腹，不要犹豫。

结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，尽管化疗、靶向药物以及免疫治疗在结直肠癌的治疗中起到了越来越重要的作用，手术切除病灶仍是结直肠癌患者的首选治疗方案。

自Jacobs等在1991年实施并报道了第1例腹腔镜辅助结肠切除术以来，20多年间，腹腔镜结肠切除术在全球范围内得到了迅速的推广与普及。2009年，Hohenburger等提出完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME），要求做到中央血管结扎（高位结扎）以及完整的区域淋巴结清扫，已成为目前结肠癌的标准术式。

腹腔镜结肠癌手术当中，血管的辨识与解剖是手术最关键的步骤之一，也是指引手术正确路径的'地理标志'；但越来越多的证据表明，术中存在诸多的陷阱——变异血管。于外科角度而言，血管变异可被定义为：偏离正常走行，并可能在外科手术中引起严重后果的动脉和静脉。

由于与直肠相比，结肠相关的动、静脉存在更多的变异可能。腹腔镜结肠癌手术需要仔细辨认血管，防止血管损伤导致的术中出血、吻合口缺血以及肠管坏死等并发症。

一、结肠相关血管变异

1.肠系膜上动脉和静脉的变异：

肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）是腹主动脉腹侧的第2个主要分支，供应远端十二指肠、空肠、回肠、升结肠以及近端2/3横结肠的血流。SMA常由腹腔干下方1 cm左右的腹主动脉发出，在胰腺后方、横跨十二指肠水平部向下走行。

通常SMA的分支血管包括：胰十二指肠上前、上后动脉，中结肠动脉，右结肠动脉，回结肠动脉以及空肠、回肠动脉。SMA可以有多种变异形式，对结肠手术策略以及术中血管显露提出了更高的要求。

关于其发起点，SMA可直接起自腹主动脉（约占68%），也可与腹腔干血管共干后发出。回结肠动脉是SMA最固定的分支，也是腹腔镜右半结肠切除术中作为解剖标识的第1支血管，而其他的分支血管均存在不同程度的变异。

在52%的患者中，中结肠动脉可以与右结肠动脉形成共干，这是最常见的变异形式；38%的右结肠动脉单独自SMA发出，另有8%发起自回结肠动脉；副右结肠动脉的出现率为8%~10%；中结肠动脉与右结肠动脉同时缺失的发生率很低，据报道< 10%；极少数情况下，中结肠动脉亦可自回结肠动脉或腹腔干发出。

Nesgaard等通过复习手术录像、影像学资料以及文献回顾等方法发现，在SMA的属支血管中还存在一种短路血管（shunt vessel）变异，见图1。短路血管因其常常跨越手术区域，因此，容易受到损伤，造成术中出血。当术中发现有明显异常的血管走行时，需警惕此类血管变异存在的可能。

作者还曾遇到1例严重相关动脉变异的右半结肠癌的手术病例：腹腔干动脉闭塞，胰十二指肠下动脉（SMA的分支）严重迂曲扩张，动脉瘤样改变，见图2。如果术前、术中未能得到关注，导致出血，后果十分严重。

肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）是腹腔镜右半结肠手术中最为重要的血管。经典的中间入路，即沿SMV表面自回结肠血管向上分离，直至胃结肠静脉干与中结肠血管区域，并将结肠系膜与后方的肾前筋膜、胰十二指肠前筋膜等进行完整的分离。

Nesgaard等报道，SMV的变异包括两种类型：双腔SMV和单腔SMV（包括SMV血管瘤和属支血管环状变异）；其中，双腔的SMV的发生率约9.1%，其血管有着相近的管径，可分为真性双腔（genuine bifid）与假性双腔（pseudo bifid）。

真性双腔SMV的两个分支最终分别各自汇入脾静脉；而假性双腔SMV的两个分支在汇入脾静脉之前已经汇合形成共干。两种变异类型，又根据是否存在跨过SMA并汇入SMV右支的空肠静脉（jejunal vein，JV）而分成两种亚型，见图3。

此类血管变异患者，术中对于SMV的解剖需格外小心谨慎，因其存在双腔，若误将左侧的分支当做主干，则极易损伤到邻近SMA的属支血管，甚至是SMA本身。作者也在手术中遇到这样的病例，见图4。

Billaud等认为，当SMV直径超过1.4 cm并伴有血管壁形变时，应当被认为是血管瘤。内脏静脉的血管瘤发生率较低，其中最为多见的是门静脉系统静脉血管瘤。

SMV血管瘤占所有内脏静脉血管瘤的9%，通常多在影像学检查时被偶然发现，此类血管瘤多属先天性。上述血管瘤若出现在手术区域内，则容易因误伤导致严重出血，甚至需要中转开腹进行止血。

空肠静脉（JV）收集空肠的静脉血并最终汇入SMV。在部分患者的CT三维重建模型中可以看到，在汇入SMV之前的空肠静脉于SMA表面通过交通血管形成了环状结构，见图5。

目前部分学者认为，根治性结肠手术应沿着动脉表面进行淋巴结清扫。因此，在右半结肠癌根治术中，需警惕此类变异的存在，避免在解剖SMA时误伤交通血管或空肠静脉主干。

2.胃结肠干血管变异：

Henle于1868年首先提出了胃结肠静脉干（gastrocolic trunk，GCT）的概念，即由来自结肠的静脉与胃网膜右静脉（right gastroepiploic vein，RGEV）汇合而成的静脉干，在胰腺下缘汇入肠系膜上静脉。

此后关于GCT的研究越来越多，并且发现胃结肠干的属支存在多种变异情况，而这种血管的变异在腹腔镜右半结肠癌根治术中有着重要的临床意义。浙江大学医学院附属第二医院肿瘤外科已完成一项前瞻性随机对照研究：对拟行腹腔镜CME的患者术前行腹部CT血管成像（CT angiography，CTA）及三维血管重建（对照组未行CTA），明确GCT及其周围属支血管类型。

该研究发现，通过腹部CTA与三维重建，可以在术前充分掌握胃结肠静脉干的属支组成情况，有效地帮助术中血管的解剖以及变异血管的提前识别，从而缩短手术用时，并避免术中出血的发生。通过对上述研究中患者腹部血管三维重建的分析，发现并统计出8种不同类型的胃结肠干血管属支的构成，见图6。

注：RCV为右结肠静脉；SRCV为上右结肠静脉；PDV为胰十二指肠静脉；RGEV为胃网膜右静脉；MCV为中结肠静脉

图6：通过腹部CT血管成像及三维重建的胃结肠静脉干（GCT）类型图6a.10.7%患者GCT缺失；6b.38.1%GCT由RGEV加SRCV/RCV PDV构成；6c.60%患者GCT由RGEV加SRCV/RCV加MCV构成；6d.16.7%患者RCT由RGEV加PDV加MCV构成；6e.8.3%患者GCT由RGEV加SRCV/RCV构成；6f. 3.6%患者GCT由RGEV加MCV构成；6g. 6.0%患者GCT由RGEV加PDV构成；6h. 10.7%患者GCT由RGEV加SRCV/RCV加MCV加PDV构成

3、左结肠及乙状结肠血管变异：

肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）发出多个分支血管，供应结肠脾曲及其远端的结直肠。主要包括左结肠动脉、多支乙状结肠动脉（sigmoid artery，SA）以及直肠上动脉（superior rectal artery，SRA）。左结肠动脉（left colic artery，LCA）被定义为自IMA发出的往左侧方向的第一个动脉分支，其与SA的常见位置关系见图7。

此外，约2.4%的患者中可见到LCA缺失。研究认为，IMA根部结扎后，乙状结肠浆膜的血供将显著下降41%~86%。因此，上述血管变异对于手术有着重要的指导意义，为使术中剩余结肠以及吻合口能够拥有更好的血供，腹腔镜乙状结肠或直肠手术时，可以选择保留LCA，这样可以为降结肠或乙状结肠近端肠管保留一支血供丰富的动脉血管，有利于吻合口的愈合，减少吻合口缺血的发生，同时亦不影响IMA根部淋巴结清扫。

肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）位于IMA外侧，当术中寻找或分离LCA时，必须注意切勿损伤IMV，因其静脉壁薄弱，过度的牵拉及热损伤极易引起出血。通过术前CT，预先辨认LCA与IMV的位置关系，对术中操作有着重要的指导作用，见图8。

乙状结肠动脉（sigmoid artery，SA）可以有2~5个分支血管，并可多支共干发出，亦可多支序贯发出，术中应避免损伤多支共干SA的主干血管，以免相应肠段或吻合口血运障碍。少数患者或尸体解剖研究中发现，存在着自SMA发出的副左结肠动脉（accessory left colic artery，ALCA）。该血管类似于副右结肠动脉，但其出现的概率却要低很多，见图9。