腹腔镜右半结肠手术采用中间入路，优先处理血管，清扫根部淋巴结，然后再行结肠系膜完整切除，是微创及无瘤原则的完美结合。该术式的难点在于主干血管的高位结扎；右半结肠血管的解剖变异复杂多样，术中出血常导致手术时间延长、创面血染、甚至中转。本文分享一例腹腔镜辅助扩大右半结肠切除术的视频。 男性，56岁。体质指数21.7 kg/m2。肠镜检查示升结肠近肝曲一肿物，见不规则溃疡，附着浊苔，余各段结肠及直肠黏膜光滑。术前分期结肠腺癌cT2~3N0M0。患者仰卧位，头高脚低15°~30°。主刀医生站在患者左侧，第一助手站在主刀医生对侧，扶镜手位于两腿之间，采用五孔法。采用中间侧入路，助手左手肠钳将横结肠系膜牵向头侧，展平，右手提拉牵引回结肠血管蒂，扶镜手将肠系膜上静脉（SMV）始终垂直于镜面。手术步骤如下： 一、分离右结肠后间隙 回结肠血管蒂是腹腔镜右半结肠切除术最为恒定的解剖标志，助手右手向腹侧及右侧牵拉回结肠血管蒂，使其被覆的结肠系膜张紧，主刀左手对抗牵引，右手持超声刀在回结肠血管蒂下缘切开结肠系膜与回肠系膜交界，即所谓'开窗'，由此进入右结肠后间隙，稍微分离显露十二指肠即可。 二、肠系膜上静脉（外科干）解剖 肠系膜上静脉直径较大，在腹腔镜下呈淡蓝色隆起样外观，易于准确定位。在回结肠静脉汇入SMV下方约1 cm，切开系膜表面、脂肪、SMV血管鞘,进入鞘内无血管间隙。应用左手分离钳，右手超声刀的技术，逐层切开SMV表面各层及血管鞘，由下至上分离到胰腺下缘即可，注意如在SMV前方出现的回结肠动脉及右结肠动脉需逐一钳夹切断。 三、回结肠血管解剖 肠系膜上静脉解剖后，可顺藤摸瓜寻找解剖回结肠静脉，回结肠静脉通常血管较长，分离较容易。回结肠静脉附近可寻找到回结肠动脉，动静脉之间可相邻，亦可距离较远。 四、右结肠动静脉解剖 右结肠后间隙向头侧拓展，经十二指肠水平部进入横结肠后间隙，保持右结肠系膜完整。隐约可辨别右结肠静脉远端。需要辨别优先处理的是右结肠动静脉直接汇入肠系膜上动脉（SMA）和SMV。右结肠动脉的出现率报道不一，约一半缺如。 五、结肠中动静脉解剖 扩大右半结肠切除的难点在于中结肠动静脉根部的高位结扎。中结肠血管解剖变异度高，与胰腺、十二指肠、胃结肠静脉干等解剖结构关系密切。术者以胰腺、肠系膜上静脉为解剖标志，在其出胰颈处定位中结肠血管是更加合理、可行的方法。若助手经验丰富，左手提拉横结肠系膜，右手牵引拉紧中结肠血管，亦可快速辨认中结肠动脉。 扩大右半结肠切除可在根部钳夹切断，彻底清扫第223组淋巴结。结肠中静脉汇入变异较多，处理中结肠静脉最佳的方法是打开SMV血管鞘，由干到支，细心辨认汇入点，切勿包裹脂肪组织盲目结扎，一旦出血误伤其他血管，或损伤SMV，导致难以控制的大出血。 （未完待续） |
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