腹腔镜右半结肠切除术血管解剖及处理

cqk360 2017-08-26

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本期导读

腹腔镜右半结肠切除术因其微创精准，逐渐受到国内外学者的认可和推广。腹腔镜右半结肠手术中间入路，优先处理血管，清扫根部淋巴结，然后再行结肠系膜完整切除，是微创及无瘤原则的完美结合。手术的难点在于主干血管的高位结扎；右半结肠血管的解剖变异复杂多样，术中出血常导致手术时间延长、创面血染、甚至中转。本期向大家分享的是由叶凯教授主刀的腹腔镜右半结肠切除术血管解剖及处理的手术视频。

手术病例

肠镜检查示升结肠近肝曲一肿物，见不规则溃疡，附着浊苔，余各段结肠及直肠黏膜光滑。术前分期结肠腺癌cT2~3N0M0。患者仰卧位，头高脚低15°~30°。主刀医生站在患者左侧，第一助手站在主刀医生对侧，扶镜手位于两腿之间，采用五孔法。采用中间侧入路，助手左手肠钳将横结肠系膜牵向头侧，展平，右手提拉牵引回结肠血管蒂，扶镜手将肠系膜上静脉（SMV）始终垂直于镜面。

手术流程

分离右结肠后间隙：回结肠血管蒂是腹腔镜右半结肠切除术最为恒定的解剖标志，助手右手向腹侧及右侧牵拉回结肠血管蒂，使其被覆的结肠系膜张紧，主刀左手对抗牵引，右手持超声刀在回结肠血管蒂下缘切开结肠系膜与回肠系膜交界，即所谓“开窗”，由此进入右结肠后间隙，稍微分离显露十二指肠即可。
肠系膜上静脉（外科干）解剖：肠系膜上静脉直径较大，在腹腔镜下呈淡蓝色隆起样外观，易于准确定位。在回结肠静脉汇入SMV下方约1cm，切开系膜表面、脂肪、SMV血管鞘,进入鞘内无血管间隙。应用左手分离钳，右手超声刀的技术，逐层切开SMV表面各层及血管鞘，由下至上分离到胰腺下缘即可，注意如在SMV前方出现的回结肠动脉及右结肠动脉需逐一钳夹切断。
回结肠血管解剖：肠系膜上静脉解剖后，可顺藤摸瓜寻找解剖回结肠静脉，回结肠静脉通常血管较长，分离较容易。回结肠静脉附近可寻找到回结肠动脉，动静脉之间可相邻，亦可距离较远。
右结肠动静脉解剖：右结肠后间隙向头侧拓展，经十二指肠水平部进入横结肠后间隙，保持右结肠系膜完整。隐约可辨别右结肠静脉远端。需要辨别优先处理的是右结肠动静脉直接汇入肠系膜上动脉（SMA）和SMV。右结肠动脉的出现率报道不一，约一半缺如。
结肠中动静脉解剖：扩大右半结肠切除的难点在于中结肠动静脉根部的高位结扎。中结肠血管解剖变异度高，与胰腺、十二指肠、胃结肠静脉干等解剖结构关系密切。术者以胰腺、肠系膜上静脉为解剖标志，在其出胰颈处定位中结肠血管是更加合理、可行的方法。若助手经验丰富，左手提拉横结肠系膜，右手牵引拉紧中结肠血管，亦可快速辨认中结肠动脉。扩大右半结肠切除可在根部钳夹切断，彻底清扫第223组淋巴结。结肠中静脉汇入变异较多，处理中结肠静脉最佳的方法是打开SMV血管鞘，由干到支，细心辨认汇入点，切勿包裹脂肪组织盲目结扎，一旦出血误伤其他血管，或损伤SMV，导致难以控制的大出血。
胃结肠静脉干解剖：胃结肠干属支变异多，静脉壁薄，一旦出血，超声刀、电凝止血困难。解剖肠系膜上静脉在胰腺下缘多可发现胃结肠静脉干在右侧或右前侧汇入，结合横结肠后间隙时显露的右结肠静脉远端，可初步判断胃结肠干及右结肠静脉的走行，及各分支类型。这时需足够耐心、细心，由干到支，解剖分离胃结肠干各分支，保留胰十二指肠上前静脉，切断右结肠静脉、胃网膜右静脉。如遇静脉牵拉过度的小出血，压迫数分钟多数可止血。
网膜右动静脉解剖：结肠下区分离完毕后，将横结肠放下，结肠肝曲癌需行扩大右半结肠切除，需要清扫第6组淋巴结及距幽门10 cm弓内淋巴脂肪组织，胃网膜右静脉已切断，以此为线索分离寻找到胃网膜右动脉，幽门下动静脉是此区域出血的常见原因，需耐心凝闭细小血管。
拓展右Toldt 间隙、游离右半结肠：强调在Toldt间隙内锐性、钝性分离，以保证结肠系膜的完整性。采用外侧入路，继续游离回盲部、升结肠、结肠肝曲。
切除、吻合：中止气腹，取上腹部正中小切口，切除右半结肠包括肿瘤、结肠系膜和足够的肠段并移除标本；再行回肠横结肠端侧吻合。