随着腹腔镜尤其3D高清腹腔镜系统在外科手术中的应用，让外科医生对腹腔内系膜的解剖结构有了进一步认识。基于此学者们提出，胃癌根治手术中，系膜完整切除是胃癌根治手术的重要组成部分，淋巴结清扫应包括在系膜切除范围之内[1⁃2]。胃癌根治手术的理念从单纯追求淋巴结清扫和病灶整块切除，向原发病灶和有淋巴结转移范围的特异性系膜切除转变。 与胃癌根治手术有关的主要是胃背侧系膜。在胚胎发育过程中，以腹腔动脉干为主要旋转轴，胃绕纵轴顺时针旋转90°后，胃背侧系膜扩展到上腹部，形成网膜囊。旋转后，面向腹腔的胃背侧系膜前层分别覆盖在肝总动脉、胃左动脉和脾动脉上，系膜内发育的器官分别为胰腺体尾部和脾脏；面向腹壁的胃背侧系膜后层固定在后腹膜上，与后腹膜融合形成融合筋膜，通过Toldt间隙与Gerota筋膜相贴[3]。从腹腔内观察，网膜囊右侧为肝胰皱襞和胃胰皱襞，左侧为脾动脉上方的网膜囊后壁，在发育上与胃后壁相连，也是胃癌根治手术清扫的胰腺上区淋巴结No.7、No.8、No.9和No.11淋巴结位置所在。胃系膜的发育在三维空间移动，胃与周围结构和实质脏器一并置入系膜内伴随胚胎发育，形成复杂的系膜结构。所以胃和周围的系膜是一个连续的整体，而肿瘤也可以通过系膜而转移播散，即胃癌的第五转移途径[4]。因此，外科手术分离平面就是要保证包裹淋巴结和脂肪组织的系膜被完整切除。 以往外科手术的临床资料来自尸体解剖学研究，临床实践外科手术中只是应用尸体解剖学所观察到的结构。但手术是在活体上完成的技术操作，术中观察的解剖结构对临床实际应用具有更大的价值和指导意义。如今在高清腹腔镜等操作系统下，可以观察到膜、膜间隙、微小的淋巴管和神经结构，这对手术平面的解剖和分离提出了更精准的要求。我们把在放大术野下所观察和确认到的、可临床应用的解剖学称为实证解剖学。实证解剖学可用于评估系膜的完整性和外科膜间隙平面分离是否正确，准确确定外科解剖学边界，制定相应的膜解剖手术标准，对于胃癌根治手术系统性胃系膜切除+D2淋巴结清扫非常重要。胃癌根治手术重大的手术理念转变，是系膜完整切除与淋巴结清扫的结合，我们基于实证解剖学，以远端胃切除术系统性胃系膜切除+D2淋巴结清扫为例，介绍手术要点[4⁃5]。 系膜定义：首先根据胃的血液供应动脉进行系膜定义，如：沿着胃网膜右动脉周围系膜定义为胃网膜右动脉系膜，脾动脉周围沿胃后动脉到胃的系膜为胃后系膜。以此类推。 手术操作：总体原则为，沿胚胎时期发生的融合筋膜之间分离，恢复原始系膜，沿胃系膜与结肠系膜或者壁侧腹膜融合形成的解剖学间隙(dissectable layer，DL)分离，即系膜化处理。然后，沿着系膜内与血管外膜之间形成的疏松间隙进行系膜内(intramesenteric DL，iDL)分离，从而把系膜包绕的脂肪组织和淋巴结等完整切除。淋巴结清扫的范围取决于胃系膜切除的边界。几个关键区域的清扫要点如下。 一、No.6A和No.6V淋巴结清扫和系膜切除 从横结肠上切断大网膜，在网膜囊右侧胰腺下缘寻找胃系膜和横结肠系膜间隙，分离开胃系膜和横结肠系膜间隙，向上分离胰头表面的胰十二指肠系膜到十二指肠球部，显露出肠系膜上静脉、胃结肠静脉干、胃网膜右静脉和幽门下静脉，在发出胰十二指肠上静脉远端夹闭、切断胃网膜右静脉，沿胰腺表面分离显露胃十二指肠动脉，显露胃网膜右动脉和幽门下动脉，分离动脉根部，夹闭、切断胃网膜右动脉，完成No.6淋巴结清扫和系膜切除，见图1和视频1。
二、胰腺上区系膜切除+淋巴结清扫 1.清扫No.8淋巴结和系膜：助手右手牵拉胃左动脉系膜蒂部，与后腹膜垂直向上提拉，左手牵拉胰腺下缘，术者左手向胰腺上方牵拉胃十二指肠上动脉与肝总动脉交叉部位的系膜，可以观察到系膜与胰腺上缘之间的微间隙，右手用超声刀切开胰腺上缘与覆盖肝总动脉的系膜之间的微间隙，再沿肝总动脉外膜间隙进行翻页式清扫，上缘到肝胰皱襞，同时可以处理胃左静脉，直到腹腔动脉干分叉部位。见图2和视频2。 2.No.7和No.9淋巴结清扫和系膜切除：胃左动脉系膜向右侧和左侧扩展，是胃背侧系膜发生学上重要的系膜，系膜范围：右侧：胃胰皱襞，下方：胰腺上缘，左侧：膈肌脚左侧，上方与胃小网膜相连续，以Gerota筋膜为衬底，系膜形状呈岛状，通过肝总动脉系膜与胃右动脉系膜相连续。沿胃胰皱襞右侧缘切开，由右侧向左侧分离腹腔动脉干，到胃左动脉根部，用血管夹夹闭后切断。向上分离Toldt间隙，分离两侧膈肌脚，完全游离胃左动脉系膜到食管与胃交界部位，切断迷走神经前干和后干，见图3。 3.No.11淋巴结清扫和系膜切除：沿左侧膈肌脚向左侧分离Toldt间隙到胰腺上缘，有时到脾静脉平面，保留Gerota筋膜，透过筋膜可以看见左侧肾上腺和血管。完全游离胰腺上方包绕胰腺和脾动脉部分的胃后系膜(即为发育学上的胃背侧系膜包绕胰腺的部分)，从脾动脉根部开始向左侧，依次分离胰腺上方网膜囊后壁(胃后系膜前叶)，脾动脉和静脉外膜间隙周围的淋巴结和脂肪组织，切断胃后系膜后叶，到胰腺中段或者胃后动脉远端，将胃后系膜前叶和后叶包裹的脾动脉上方淋巴结整块切除。见图4和视频3。 三、No.4sb淋巴结清扫和系膜切除 一般情况下，胃网膜左动脉从脾脏下极动脉发出，但是有一定变异，根据发出部位的不同一般分为3种类型：脾动脉主干分支型、脾下极主干动脉分支型和脾下极动脉分支型，如果不注意这些血管变异往往会引起脾脏下极附近缺血。胃网膜左系膜覆盖在横结肠系膜上方和胰腺尾部，从横结肠系膜上分离系膜间隙到胰腺尾部，注意观察胰腺尾部的胃网膜左系膜轮廓，向胰尾方向分离系膜，可发现脾脏下极动脉和胃网膜左动脉的分支；从根部夹闭、切断胃网膜左动静脉，沿着脾脏下极动脉清扫淋巴结周围的系膜。见图5。
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