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9月6日，EK521失事航班的官方初步调查报告出炉，事故被定性为“尝试复飞过程中撞地（Runway Impact During Attempted Go-Around）”。 官方初步调查报告的下载网址是：http://www./en/epublication/pages/investigationReport.aspx，复制地址在浏览器里打开后点击相应链接可以下载阅读。 报告证实了我们之前的一个分析结果——飞机在复飞坠地之前已接地。但是是否存在风切变的影响，目前仍不能确定。 前序分析文章请点击链接《风切变还是其他——EK521航班失事原因初步分析》。 下面，让我们一起来解读初步调查报告。 一、事件经过 2016年8月6日，阿联酋航空B777-300客机，注册号A6-EMW，执行EK521定期客运航班，于05:06UTC（印度标准时间10:36）从印度Trivandrum起飞前往阿联酋迪拜。08:37UTC（阿联酋当地时间12:37），飞机在迪拜机场进近过程中，尝试复飞时撞地。 左座机长为操纵飞机飞行员（PF），右座副驾驶为监控飞机飞行员（PM）。 飞机抵达迪拜附近时，机组接受到气象通波Z（ATIS），ATIS显示全跑道均有风切变警告。 飞机使用襟翼30进近，进近速度为152kt(VREF+5)。飞机被雷达引导使用12L跑道进近，ATC发布着陆许可，告知机组地面风340°/11kt，并从M9滑行道脱离。 0836:00，自动油门SPEED模式，飞机下降通过无线电高度1100ft时，飞机表速152kt，风向开始从8节顶风分量变为顺风分量。约920ft时，机组脱开自动驾驶，保持自动油门接通，继续进近。 0836:22，飞机下降通过无线电高度700ft时，飞机表速154kt，顺风分量逐渐增大到16kt。 0837:07，飞机表速159kt，无线电高度35ft时，PF开始拉平，自动油门变为IDLE（慢车）模式，两个油门杆均移动到慢车位。 0837:12，飞机表速160kt，无线电高度5ft，风向开始转变为顶风。 0837:17，根据飞机FDR（飞行数据记录器——黑匣子之一）记录，右主轮接地。接地点距跑道头1100m，接地表速为162kt。 0837:19，飞机的跑道意识和咨询系统（runway awareness advisory system ——RAAS）发出语音警告“LONG LANDING, LONG LANDING”（长平飘、长平飘） 0837:20，飞机左主轮接地，但前起落架一直未接地。 0837:23，飞机复飞离开地面，在撞地前一直遇到顶风。 0837:27，襟翼手柄收到20位置。 0837:28，管制员发布许可，指挥直线爬升到4000ft。飞行员复颂指令正确。 0837:29，起落架手柄移到收上位，起落架解锁并开始收起。 飞机最高爬升到85ft的高度，表速134kt，起落架还在收起的过程中。随后飞机开始掉高度。两名飞行员回忆说看到速度下降，然后副驾驶喊出“检查速度（Check speed）”。 0837:35，两个油门杆被向前推到前止位，自动油门从IDLE模式变为THRUST（推力）模式。 0837:36，近地警告系统（GPWS）发出音响警告“DON’T SINK, DON’T SINK”（不要下降、不要下降）。 0837:37，两台发动机响应油门杆指令，增加推力到指令推力。 0837:38，飞机的后机身撞在跑道上（正切N7滑行道位置），撞击时表速125kt，姿态9.5°，下降率900ft/min。 ...... 二、事故原因 （一）操作失误 飞行员决定复飞，但是没有将油门（或者监控自动油门）设置到复飞推力，这是本次事故的最直接原因！ 机长按压TO/GA电门、决定复飞之后约14秒，两名飞行员才发现油门还在慢车位置。这说明 1、机长(PF)按压TO/GA电门之后，很可能右手并未扶油门杆； 2、副驾驶(PM)没有及时监控自动油门的工作状态。 虽然飞行员的操作失误是直接原因，但客观上，不利的天气、疲劳、以及飞机程序设计上的瑕疵，都可能与这次事故有关系。 （二）风切变？ 从调查报告看，几个迹象表明当时的天气很糟糕。 1、ATIS报告全跑道范围有风切变警告； OMDB 030830Z 11015KT 060V150 6000 NSC 48/06 Q0993 WS ALL RWY TEMPO 35015KT 4000 DU 2、自动油门在五边无法准确保持目标速度152kt，顶风/顺风/顶风来回切换； 3、调查报告显示，飞机接地时各观测点的风向风速变化剧烈。 30R跑道就是12L跑道的末端，而我们看看前文迪拜机场跑道的布局，可以将12R跑道数据视为12L跑道的中间段数据。 重新整理如下： 可以看到，12L跑道的入口段、中间段和末尾段的风向风速从顺风迅速变为顶风，这和飞机FDR记录数据一致。 快速变化的风向风速会给飞行员的操纵造成很大困难。同时，复飞时持续的顶风分量，也可能会让机组产生油门正确响应的错觉。 但是整个调查报告里并未提到飞机机载设备进行过风切变告警。所以我们认为，剧烈变化的风向风速是导致事故发生的诱因，但是否到了风切变级别还有待进一步证实。如果并非风切变，那么飞行员复飞时收起落架的动作无可厚非。 （三）疲劳？ 调查报告提供了两名飞行员的一些信息： 从两名飞行员的前90天、前7天飞行时间数据看，疲劳指数并不高。但是“前24小时飞行时间”这个数据是否包括出事航班这一段，调查报告里并未指明。 如果包括出事航班这一段，那么意味着两名飞行员是在印度Trivandrum过夜休整后飞单段回迪拜的（两地时差1个半小时），不存在疲劳问题。 如果不包括出事航班这一段，那么意味着两名飞行员是从其他地方经过3个多小时飞行飞往印度Trivandrum，短暂过站后再飞回迪拜的。这种情况，根据起飞时间推算，机组存在疲劳的可能。 由于报告并未指明以上信息，我们不对机组的疲劳情况过早进行判断。 （四）程序缺陷 在本次事故发生之前，对于B777机型，因为飞行员对自动油门过于信赖（不够理解）、加上训练不足（程序设计不足）造成飞行员无法正确识别/控制飞机状态而导致的类似事故还有：2011年11月3日新加坡航空SQ327航班B777飞机在德国慕尼黑复飞过程中偏出跑道、以及其他类似不安全事件（擦机尾等）。和本次EK521航班事故一样，那次也是飞行员接地以后想复飞，按压了TO/GA电门，但油门没有响应。 B777的自动油门有一个特点：TO/GA电门在接地后会被抑制直到重新离地（The TO/GA switches are inhibited when on the ground and enabled again when in the air for a go–around or touch and go）。但是这句描述仅存在于FCOM的系统章节和FCTM的go around and missed approach章节的go around after touchdown内容部分里。 而在阿联酋航空公司的FCOM的程序章节（与波音厂家程序相同）里，对复飞程序描述如下： 我们看到这个复飞程序： 1、仅要求PF按压TO/GA电门，没有前推油门杆的程序描述； 2、在PF按压TO/GA电门的时候，对PM没有任何程序要求； 3、PM的第一个动作的根据PF的口令“收襟翼到20”； 4、PM“核实复飞推力足够”（Verify that the thrust is sufficient for the go-around or adjust as needed）的程序要求是在“收襟翼到20”之后； 5、复飞程序里没有对“TO/GA电门在接地后会被抑制直到重新离地”这个系统风险进行提醒。 （五）警告误判 阿联酋航空2013年购买了Honeywell公司开发的RAAS系统最新的升级版——SmartRunway? and SmartLanding?系统。该系统可以在飞机的平飘距离过长时为飞行员提供“LONG LANDING”（长平飘）的语音警告。其工作效果见下面介绍视频。 但是这个警告触发的入口阈值是由航空公司自己设置的。从调查报告看，阿联酋航空为这个警告设置的入口阈值可能是1200m左右。 而迪拜机场12L跑道的可用着陆距离大于3600m，以B777-300的典型构型来分析，飞机当时其实还是有足够的剩余跑道距离停下的。 是否是“LONG LANDING”（长平飘）的语音警告让飞行员决断复飞目前不得而知。如果是，那么这个警告的入口阈值很可能当事飞行员并不太知晓，进而影响了飞行员的“落地or复飞”判断。 三、经验教训 （一）对于飞机制造商 由于已发生的几起原因类似的事故，制造商波音公司应该正视其中的风险，考虑解决方案。 我们认为，可以考虑以下方案： 1、将PM“核实复飞推力足够”的动作要求向前调整，放在与PF第一个动作同时； （注：图片仅为技术建议，仅供技术研讨，不用于训练） 2、在FCOM程序章节的复飞部分，对“TO/GA电门在接地后会被抑制直到重新离地”这个系统风险进行注明提醒； 3、考虑要求PF在复飞时，油门加到复飞推力前应手扶油门杆，以加强飞行员对系统工作的感知。 （二）对于航空公司 1、重视飞行员的资质管理； 2、考虑针对风险（设备风险、厂家程序风险等）进行必要的补充防范，比如调整标准程序、加强飞行员针对性的训练； 3、重视复飞的训练，包括各种类型的复飞训练——高高度复飞、低高度复飞、接地后复飞、小重量复飞等。 （三）对于飞行员 1、对于自动系统，任何时候请记住，如果选择信任，也需要Trust but verify，“核实”（verify）应该成为自己飞行习惯里的重要一环； 2、监测自动系统工作的最佳手段是通过对FMA的监控，而通过喊话的形式落实FMA监控是个好习惯； 3、不论自己的飞机有多么先进，都要牢牢记住飞行的基本准则：姿态+油门=性能，记住自己飞机典型的姿态和油门参数； 4、重视复飞的训练，包括各种类型的复飞训练——高高度复飞、低高度复飞、接地后复飞、小重量复飞等。 从当事机长的飞行履历上我们可以分析出，他很可能没有基础机型（典型的如B737和A320）的机长经历，这一点在主流航空公司里是比较少见的。 阿联酋航空公司近年来凭借着先进的机型和优质的服务，持续获得Skytrax五星评价，不断开疆拓土，扩张速度惊人。但这次事故应该让其认识到，仅有先进的机型和优质的服务是不够的，飞行员的资质管理和技能培训对于飞行安全以及企业发展同样至关重要。 同时，这起事故让我们再一次认识到了，在飞机自动化程度越来越先进的今天，人-机交互等人为因素风险的在安全管理中越来越重要的位置。 如何更好地使用自动设备，同时保持飞行员必要的操纵技能和风险意识，是摆在业界每个人面前的重要课题。唯有解决好这个问题，才能避免“自动化之殇”。 对调查报告的飞行技术部分分析就到这里，下一期将和大家一起看看EK521航班事故的紧急撤离及救援行动有哪些值得我们关注的。 欢迎大家留言，提供您的精彩观点，帮助我们做出更好的分析。 |
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