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硬膜外血肿 硬膜外血肿（epidural hematoma，EDH)的发生率：占入院脑外伤病人的 1%，约是硬膜下血肿的一半，男女比例4 : 1，通常好发于年轻成人，2岁以下和60岁以上者少见，可能是由于该组患者硬膜和颅骨内板粘连更紧密。 形成机制是由于颞顶颅骨骨折使位于翼点附近骨沟内的脑膜中动脉破裂出血.使硬膜和颅骨内板分离。也可能先发生硬膜和颅骨内板分离，然后出血 聚集在所形成的间隙内。 出血来源：85%是动脉出血，脑膜中动脉破裂是中颅凹底硬膜外血肿最常见的出血来源；其他病例许多是由于脑膜中静脉或硬膜静脉窦破裂出血。 70 %硬膜外血肿发生于一侧大脑半球凸面并以翼点为中心，其他位于额、 枕和后颅凹，分别各占5%?10%。 临床表现 教科书所描述的典型表现只占不到10%?27%,包括： 1.外伤后短暂意识丧失。 2. 清醒后数小时的“中间清醒期”。 3.随后出现反应迟钝、对侧偏瘫、同侧瞳孔散大。 病情的恶化过程一般只需几个小时，但有时也可长达几天，几周以上者很少。较长的中间清醒期发生的可能是静脉出血. 其他表现：头痛、呕吐、癫痫（可能是单侧性）、一侧腱反射亢进和Babinski 征阳性。心动过速一般是晚期表现。婴幼儿患者入院后血红蛋白降低10% 以上者要考虑到硬膜外血肿的可能。 对侧偏瘫不一定出现.尤其是血肿没有位于半球外侧面时。由于血肿占位效应脑干受压移位，使对侧大脑脚压迫于小脑幕切迹，产生血肿同侧的偏瘫，这一表现称为“Kernohan现象”,是一种假性定位体征。 60 %硬膜外血肿出现一侧瞳孔散大，其中85 %为血肿同侧。 没有原发性昏迷者占60%, 20%没有中间清醒期。注意：中间清醒期也可以见于其他情况，如硬膜下血肿。 鉴别诊断 包括Dendy-Brown描述的一种外伤后病症：中间清醒期后出现心动过速、短暂的不安和呕吐，没有颅内压增高和占位病变。儿童尤其容易出现头痛、昏睡和精神混乱。发病机制为一种迷走神经晕厥，须与硬膜外血肿鉴别。 辅助检查 头颅X线片 40%硬膜外血肿不能发现颅骨骨折，此类病人年龄几乎都在30岁以下。 CT扫描 84%具有典型的CT表现：骨板下双凸透镜形高密度影。11%表现骨板侧为球面外凸形，而大脑侧平直;5%表现类似于硬膜下血肿的新月形。硬 膜外血肿一般密度均匀，边界清楚，密度高（血液未稀释）紧邻颅骨内板.一般局限于颅盖骨下较小的范围。占位效应常见。偶见血肿与脑组织等密度，必须增强扫描才能显示. 硬膜外血肿的死亡率 总体死亡率20%?55%，老年患者死亡率更高。在几小时内得到及时的诊断和处理死亡率为5%?10%，而应用CT以来的报告为无中间清醒期比有中间清醒期的患者死亡率高一倍。术前出现双侧病理征或去脑强直者预后差。死亡一般是由于颞叶钩回疝损伤中脑导致呼吸抑制。 20%CT诊断的硬膜外血肿在手术中或尸检时发现伴随急性硬膜下血 肿，二种损伤并存时死亡率更高，达25%?90%。 硬膜外血肿的治疗 保守治疗 CT可以发现很小的硬膜外血肿并可进行动态观察。但是，多数情况下硬膜外血肿需要手术治疗（见下文“手术治疗的适应证”）。 非手术治疗的适应证 亚急性或慢性的小血肿（最大厚度≤1 cm). 神经系统症状体征轻微（如轻度嗜睡.头痛），没有脑疝的征象。虽然也有后颅凹硬膜外血肿保守治疗成功的报告，但有较大风险.建议手术治疗。 50%患者在5?16天期间血肿有暂时的轻度扩大，而且当有脑疝征象时有些病人需要急诊开颅手术。 处理措施 必须的处理包括：收人院，密切观察（最好在监护病房）。可选择应用的措施：应用数天类固醇激素.然后逐渐减量。复查CT:临床情况稳定于一周复査，如果病人无症状1?3个月再次复査。如果出现局部占位效应、脑疝征象（意识障碍、瞳孔改变、偏瘫等）或呼吸循环异常，立即急诊手术。 手术治疗 手术治疗的适应证和时机见治疗指南27-24。 儿童EDH患者的风险较成人更大，原因是颅内空间较成人小。 临床指南27 -24 EDH的手术治疗 手术的适应证 Level Ⅲ? 1. EDH体积>30立方cm,无论GCS是多少都应手术。 2. EDH如果有以下的任何一点都可以保守治疗和观察.. (1) 体积<> (2) 厚度<> (3) 中线移位<> (4) GCS>8。 (5) 没有局部神经功能缺陷。 手术时机 Level Ⅲ：强烈推荐急性EDH和GCS<> 手术筹备 1. 体位：根据血肿的位置.通常仰卧位。 2. 输血：血型和监测（严重SDH输入2U悬浮红细胞）。 3. 术后：ICU。 4. 一般处理（并非所有患者都一样）。 (1)手术：开颅清除血块，严格止血，防止颅内压监护装置。 (2)或者：保守治疗， (3)并发症：（通常为开颅并发症）术后出血（尤其是服用抗凝药物、抗血小板药物或有既往出血史的患者）可能需要再次手术，可能造成永久性脑损伤、脑积水。 手术治疗的目标 除非患者在急诊是发生脑疝，否则手术应该在手术室内进行。 1. 清除血凝块：降低颅内压. 解除局部的占位效应。 2. 止血：止住软组织出血（硬膜的静脉和动脉）；用骨蜡封固板障内的出 血血管（如脑膜中动脉主干）也需要大范围的暴露。 3.防止血肿复发：（有些出血可能会再出现，硬膜进而从内板分离)硬膜悬吊。 迟发性硬膜外血肿（DEDH) 定义：首次CT检査未见硬膜外血肿，随后复査发现的硬膜外血肿。占所有硬膜外血肿的9%?10%。 理论上，迟发性硬膜外血肿的危险因素如下（注意：这些因素可能在首次CT检査阴性并收入院治疗之后出现）： 1.药物（如渗透性利尿）和（或）手术（如清除对侧血肿）治疗降低颅内压. 减少了压塞效应。 2.迅速纠正休克：血流动力学的恢复可能引起DEDH。 3.凝血功能障碍。 DEDH发生于轻型颅脑损伤（GCS>12)的报告较少。DEDH的一个常见特点是伴随颅骨骨折。 诊断要点：很大程度上依赖医生的警惕性，不要忽视首次术前CT检査正常的患者。文献报告7例患者中6例在血肿扩大时病情缓解或保持稳定， 但大多最终病情恶化。5例颅内压监测中1例无颅内压先兆增高。DEDH可能在颅脑损伤手术治疗后出现，有报告手术清除一个部位的硬膜外血肿后 24 h内7例患者中5例发生另一个部位的血肿。7例迟发性硬膜外血肿患者中6例在血肿区有颅骨骨折，另一报告3例患者均未见骨折。 后颅凹硬膜外血肿 占硬膜外血肿的5%左右。20岁以内的患者更多见。虽然多达84%伴有枕 骨骨折,儿童枕骨骨折只有约3%发生后颅凹硬膜外血肿。经常不能找到出血来源，但硬膜静脉窦撕裂的发生率也很高。多数缺乏或只有轻微的小脑体征。有症状者建议手术清除。总体死亡率约为26%. 伴随其他颅脑损伤死亡率增髙。 原文出处：Handbook of neurosurgery 7th edition； 点 这里，进入视频平台
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