硬膜外血肿、急性硬膜下血肿丨影像及临床诊断要点

硬膜外血肿（EDH）

概念

• 血液积聚在颅骨与硬脑膜之间的腔隙内

影像

• 采用CT平扫（NECT）对外伤患者进行检查
• 颅内脑实质外双凸形的高密度影
• 不会越过颅缝，除非存在颅缝分离或骨折
• 其下脑组织、蛛网膜下腔受压/移位
• 低密度“漩涡”征：活动性/快速出血伴未回缩的血凝块
• 1/3到1/2患者有其他明显损伤：颅骨骨折(>95%)；>95%为单侧；双侧罕见(2.58%)
• 幕上(90%~95%)，后颅窝(5%~10%)

主要的鉴别诊断

• 硬膜下血肿
• 肿瘤
• 感染/炎症
• 髓外造血

病理

• 动脉性90%，静脉性10%
• 动脉性EDH最常位于脑膜中动脉沟骨折的附近
• 静脉性EDH与硬脑膜窦附着处的骨折有关

临床要点

• 典型的“中间清醒期”：约占50%
• 如果能迅速识别并治疗，则预后较好
• EDH<1cm可非手术治疗； 可考虑血管内辅助治疗

• 冠状示意图：颅骨骨折造成脑膜中动脉撕裂引起漩涡状急性出血，扩大时造成脑膜向内移位。
• 轴位CT平扫（NECT）：典型的双凸形硬膜外血肿，血肿内密度不均，“漩涡征”（空箭）提示存在活动性出血，另大脑镰后部（弯箭）可见薄层硬膜下血肿。

• 严重的粉碎性凹陷性颅盖骨折、硬膜外血肿。
• 双凸形高密度损伤伴占位效应，快速扩大的硬膜外血肿内出现相对低密度灶。另可见外伤性蛛网膜下腔出血（空箭）。

• 轴位骨窗：右侧颞骨粉碎性骨折。
• 同一位患者：骨折位置典型的硬膜外血肿，另大脑镰后部（黑箭）可见硬膜下血肿，向左延伸而累及小脑幕（空箭）。

急性硬膜下血肿（SDH）

影像

• CT：脑凸面弥散分布的新月形颅内脑实质外高密度影
• 位于蛛网膜与硬脑膜内层之间
• 幕上脑凸面最常见
• 可跨过颅缝，但不跨过硬脑膜附着处
• NECT为初步筛查手段
• 皮层静脉向内移位
• 软膜-蛛网膜撕裂可导致CSF漏入硬膜下血肿， 因CSF稀释造成信号强度改变

主要的鉴别诊断

• 水囊瘤：澄清CSF， 无包膜
• 渗出液：继发于膜的血浆外渗的黄色液体；外伤后1~3天；接近CSF密度/信号
• 积脓：周边强化，FLAIR和DWI高信号；弥散受限
• 急性硬膜外血肿：双凸形颅内脑实质外积聚物，可跨过硬脑膜附着处，受颅缝限制

病理

• 外伤是最主要的原因

诊断纲要

• 如有明确表现，一定要告知负责的医生
• CT增加窗宽， 可以提高对难以察觉的SDH的能见度
• FLAIR、T2❉通常是检测SDH的最敏感序列

• 轴位示意图：急性硬膜下血肿，压迫左侧半球及脑室，中线移位，另可见出血性脑挫伤与弥漫性轴索损伤。硬膜下血肿常伴有其他的外伤病变。
• 轴位NECT：超急性硬膜下血肿中出现多发性低密度灶，提示为急性渗出物；明显中线移位。

• 轴位T2WI示右侧急性硬膜下血肿为明显低信号，是脱氧血红蛋白的典型表现；左侧超急性硬膜下血肿接近CSF信号。软脑膜血管向内移位（黑箭），注意双侧前部的分层液平面（空箭）。

• 轴位NECT：左半球巨大、混杂密度硬膜下血肿，以高密度为主混杂不规则低密度区，提示急性出血（“漩涡”征），另可见明显占位效应与中线移位。
• 轴位NECT：右侧半球与大脑镰两侧的急性硬膜下血肿。上矢状窦内略低密度静脉血为正常表现（空箭）。

来源：熊猫放射