亚急性/慢性/混合性硬膜下血肿丨影像及临床诊断要点

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硬膜外血肿、急性硬膜下血肿丨影像及临床诊断要点

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亚急性硬膜外血肿（sSDH）

概念

• 硬膜下腔内亚急性(约3天至3周)血液积聚

影像

• 新月形，CT等密度至低密度的颅内脑实质外积聚物，在受累半球表面弥漫性分布

• 可能与其下皮层呈相同密度

• 可跨越颅缝，但不跨过硬脑膜附着处

• 通常在亚急性早期和晚期T1均为高信号(正铁血红蛋白)

• 大部分sSDH在DWI呈低信号， 存在高信号时可能会改变手术方式

• 总体影像学推荐：NECT作为初步检查，出现包膜/分隔则考虑行CECT；MR对SDH更敏感， 可发现创伤性脑损伤的其他病变

主要的鉴别诊断

• 其他硬膜下积液

• 硬脑脊膜病(硬脑膜增厚)

• 慢性硬脑膜静脉窦血栓形成

病理

• 桥皮层静脉在穿越硬膜下间隙处受外伤性牵拉、撕裂

• 外伤可能很轻微，尤其在年长者

临床要点

• 血肿增大/出现症状是手术引流的指征

• 形态上存在“分隔”再出血几率最高

• 示意图：典型的亚急性SDH，可见穿越其内的“桥”静脉和周围增生的膜，这些改变常与年长者相对较轻的外伤有关。

• 轴位CT平扫（NECT）：几乎完全呈等密度的双侧硬膜下血肿，病变常难以察觉，灰白质交界向中线的移位有助于诊断。

• T1WI：略高信号的SDH，系相对早期的亚急性出血，脑沟、脑组织、血管移位，远离颅骨。

• 同一位患者，T2WI：左侧见一低信号区（细胞内正铁血红蛋白），右侧较小的SDH呈显著的高信号（亚急性后期）。SDH的MR信号多变，但通常与脑实质出血有相似的演变模式。

• 轴位CT平扫（NECT）：混杂密度的亚急性SDH，并见血液/红细胞沉积平面。注意皮层血管移位或“圆点”征（白箭）。

• 矢状位T1WI：脑凸面的SDH，因亚急性血液产物而呈高信号（正铁血红蛋白），脑回受压移位，脑表面血管远离内侧颅板。

慢性硬膜下血肿（cSDH）

概念

• 血液在硬膜下间隙内慢性(>3周)积聚

影像

• 新月形、多分隔、颅内脑实质外积液、并有强化的被膜包绕，在受累半球上弥散分布

• cSDH常有分隔内膜形成

• 可跨过颅缝，但不跨过硬脑膜附着处

• 影像学推荐：NECT是初步检查的好方法；增加窗宽(150~200HU)；MR显示cSDH较好：T1、T2、PD、FLAIR上常为高信号(因正铁血红蛋白的缘故)

• 复发性、各时期混杂的出血常见；在儿童，应增加对非意外性创伤的怀疑！

主要的鉴别诊断

• 硬膜下水囊瘤

• 硬膜下积液

• 硬膜下积脓

临床要点

• 治疗：外科引流，包膜切除

• 年龄较大和脑萎缩是SDH转化为cSDH的易患因素

• cSDH复发的风险依类型而不同：“分隔型”最高，膜增厚或钙化者几乎从无再出血

• 颅底SDH的复发率高于凸面的SDH

• 如果无外伤史，要考虑潜在的血管损伤或硬脑膜转移瘤

• 轴位示意图：慢性硬膜下血肿及内膜形成，注意正常穿过硬膜下间隙的完整的“桥”静脉，可见轻度占位效应。

• 轴位CT增强：左侧额顶区后部低密度的颅脑脑实质外液体积聚，增厚并强化的包膜与分隔将液体分隔为小腔隙，其周围脑实质受压。

• T1WI：2个月时的慢性硬膜下血肿，信号强度类似于CSF，演变过程类似于脑实质出血。

• 冠状增强：硬脑膜增厚与强化。

• 轴位NECT：双侧慢性硬膜下血肿，边缘钙化，大脑被挤压至中线部位。

• 同一患者，轴位T1WI：病变呈大片高信号。虽然慢性硬膜下血肿常表现为CSF信号，但也可见与正铁血红蛋白、再出血、蛋白质成分增加相关的T1高信号。

混合性硬膜下血肿

概述

• 硬膜下腔不同分期/演变进程的出血，常为双侧

影像

• 新月形，混合密度/信号强度，颅内脑实质外凸形液体积聚

• 通常有隔膜，内膜增强（双凸征）

• 可能跨越中缝，但不附着于硬脑膜

• 皮质静脉的内向移位

• 多变的不均匀密度

• 分隔的：低密度和高密度成分

• 影像检查推荐：CT平扫(NECT) 初期筛查；MR对出血分期和病变范围更敏感

病理

• 再出血混入原有的硬脑膜下血肿

• >70%的SDH：可见显著相关病变

• 混合型SDH可能是急性病变：低密度灶（“漩涡征”）反映未凝血液、血清或脑脊液渗漏

临床要点

• 常见反复、不同时期的出血

• 在儿童，要疑诊非意外性创伤！

• 若有临床症状或病情进展需手术清除

• 可能自行吸收或扩大

诊断纲要

• 考虑采用增强来显示内膜，这是可预测未来再出血的征象

• 混合密度SDH有再出血倾向，通常最好是进行手术清除

• 轴位示意图：混合性硬膜下血肿，存在不同时期出血，可见多发包膜形成的众多小腔。反复出血在混合性血肿中很常见，伴有急性出血可见血液平面。

• 轴位NECT：两侧混合性硬膜下血肿，可见与急性出血相关的液平面和小灶样高密度。

• CT示右侧硬膜下血肿为混合密度，后来的复查中病变迅速进展。

• 轴位T2WI示右侧硬膜下高信号，后方为低信号，提示为较新的出血，两处（空箭、弯箭）。

↓ 内容节选自图书：

《脑部影像诊断学》 主译：吴文平 等

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