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每天学一张CT片（18期）每天学一张CT片（18期）2016-06-07 医学之声。CT平扫大多为颅骨内板下★双凸形（梭形）高密度影，边界锐利，密度多均匀，血肿一般不跨过颅缝，可见占位效应，预后相对较好。急性期：CT平扫大多为颅骨内板下双凸形（梭形）高密度影。MRI上TW1呈等信号，TW2呈低信号。亚急性期：MRI上TW1，TW2均是高信号。慢性期：MRI上TW1，TW2均是高信号。 【C096】硬膜下血肿。④慢性硬膜下血肿呈低密度，并可见脑萎缩及血肿包膜的增厚与钙化等。CT平扫显示急性硬膜下血肿，右侧额颞顶部颅骨内板下新月形高密度影，同侧灰白质界面内移，侧脑室受压，中线结构左移，并见左额皮下血肿；（2）MRI：①血肿呈新月形，其信号强度改变与血肿的期龄有关。根据血肿内含顺磁性和抗磁性物质的含量而定，当血肿内含顺磁性物质多时，则血肿呈低信号，反之，血肿呈高信号改变，内可见液-液平。 硬膜外血肿和硬膜下血肿的CT鉴别。硬膜外血肿CT：呈梭形.硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其中大部分属于急性血肿，次为亚急性，慢性较少。静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。少数病人受伤时无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这时作增强后扫描可显示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断。 以大量慢性硬膜下血肿为主混杂少量高密度急性硬膜下血肿并非是手术禁忌症。存在数个血肿外膜的慢性硬膜下血肿也适合引流，硬膜下隔膜伴不同期龄或密度的多层硬膜下血肿是个挑战，可以考虑钻孔引流或开颅手术。慢性硬膜下血肿的典型CT影像呈新月形，因为血肿可以弥散分布于一侧大脑凸面而不受颅缝的限制（有别于硬膜外血肿）。术后CT扫描可以评估血肿引流的程度，同时可以排除术后新的硬膜下血肿或硬膜外血肿（图2.14 2.15） “硬膜下血肿” 的诊断要点及鉴别诊断。男，35岁，摔伤1小时后剧烈头痛，图A、B示左额颞部骨板下新月形、边缘欠清且不光整的高密度影，CT值约60HU;B为同时伴左侧额叶脑挫裂伤血肿形成2左侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿。图A、B示左侧额颞顶部骨板下新月形带状稍低密度影，CT值在25?55HU，密度不均，见混杂等密度和低密度影，左侧额顶叶脑质受压内移，脑沟变淺，灰白质交界区内移，中线结构右移3两侧额部慢性硬膜下血肿。 [深度学习] ''''''''亚急性与慢性硬膜下血肿''''''''的病理与临床特点及影像诊断（建议收藏）~~~慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，cSDH）是指3周以上的硬膜下血肿，血肿内红细胞降解，渗透压增高，若合并再出血及血浆蛋白外溢，血肿可逐渐增大、张力增高，晚期常见小梁状分隔。CT平扫可呈不同密度，以等密度及低密度、或低密度为主的混杂密度多见，若低密度血肿再次出现密度增高，提示再次出血，可能为新生毛细血管破裂所致。 其形成主要是双侧颈内动脉、大脑前、中动脉狭窄或闭塞后，颈外动脉及椎-基底动脉系统参与代偿性供血的侧支循环血管，包括大脑后动脉、脑膜中动脉、颞浅动脉、枕动脉，沿双侧大脑皮层柔脑膜分布。在烟雾病患者FLAIR图像上的常春藤征的产生机制仍未完全清楚，目前存在几种不同的说法：1）脑底异常血管网和脑表面代偿性侧支循环血管与柔脑膜血管吻合，形成皮层柔脑膜侧支血管网，由于其血流速度缓慢，而表现为高信号； 8、常见的脑内肿瘤是________，常见的脑外肿瘤是________。1、如何鉴别脑内肿瘤与颅内脑外肿瘤。10、髓内肿瘤、髓外硬膜内肿瘤、髓外硬膜外肿瘤。1. 脑内肿瘤与颅内脑外肿瘤鉴别。4. （1）椎管内占位性病变根据生长部位分为：髓内肿瘤、髓外硬膜内肿瘤和髓外硬膜外肿瘤。5.脑挫裂伤的CT表现（1）边界不清大小不一的低密度病灶, 可多发,可恢复或变为脑软化,囊腔。（3）蛛网膜下腔出血: 大脑纵裂、脑池脑沟密度增高, 数天后可消失。 影像学诊断要点—中枢神经系统及耳、鼻、咽喉。脑内血肿的CT表现：脑梗死的CT诊断要点：脑动脉瘤的影像学诊断要点：脑脓肿的影像学诊断要点：脑囊虫病的分期与影像学诊断要点：星形细胞瘤的分级与影像学诊断要点：☆ Ⅰ级 良性 边界不清、无占位效应，CT低密度，MRIT1WI低或等信号，T2WI高信号，无强化。室管膜瘤的影像学诊断要点：脑转移瘤的影像学诊断要点：脊髓室管膜瘤的影像学诊断要点：神经鞘瘤和神经纤维的影像学诊断要点： 硬膜外血肿CT-右侧额部颅内板下见梭形高密度影。硬膜下血肿CT-左侧额颞部颅内板下见新月形高密度影。硬膜下血肿MRI-左侧额颞部颅内板下见新月形短T1信号影。硬膜下血肿MRI-左额颞部颅内板下见新月形混杂T2信号影。脑膜瘤CT-左额部大脑镰旁见类圆形高密度影。脑膜瘤MRI-左顶部大脑凸面见类圆形等T1信号影。脑膜瘤MRI-左顶部大脑凸面见类圆形稍长T2信号影。 神经肿瘤的诊断：解剖影像学。其中有轴内肿瘤如少突神经胶质瘤和神经节细胞瘤，脑室内肿瘤如室管膜瘤，轴外肿瘤如颅咽管瘤和脑膜瘤。低级别的轴内肿瘤通常没有或者极少增强，而高级别的轴内肿瘤是增强的，可能反映低级别肿瘤毛细血管的潜在成熟度与高级别肿瘤中未成熟的毛细血管。缺陷：鉴于轴外肿瘤或非浸润性轴内肿瘤如转移瘤周围的血管源性水肿是真水肿，因此高级别脑肿瘤周围非增强的信号改变不能区分是脑水肿还是浸润性肿瘤。 硬膜下血肿概述病因临床表现检查诊断治疗。硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚在硬脑膜下腔，在颅内血肿中发生率最高。根据伤后血肿发生的时间，分为急性硬膜下血肿（伤后3天以内）、亚急性硬膜下血肿（伤后3天至3周内发生）和慢性硬膜下血肿（伤后3周以上）。2.慢性硬膜下血肿。出血量较少，无进行性意识恶化，血肿厚度＜10mm，中线移位＜5mm的急性硬膜下血肿，可暂行非手术治疗。对于血肿囊壁肥厚伴钙化须行骨瓣开颅清除血肿术。 “腹膜后出血和血肿”的影像诊断，很多细节不可忽视~~~腹膜后出血和血肿。●腹膜血肿在CT上表现为软组织密度影，需与腹膜后肿瘤进行鉴别。根据病史如有无外伤史、凝血功能障碍，在CT及磁共振上血肿不同时期表现为不同的密度与信号，血肿在增强扫描时无强化，可以诊断典型病例。图1 腹膜后血肿。图2 盆腔腹膜后血肿。B. CT增强示：腹膜外盆腔左侧混杂密度肿块，密度不均匀，大部分为低密度，内见条片状稍高密度影，边界不清； 影像挑战：奇特的硬膜下病灶（结果公布）CT提示左半球等密度硬膜下积液，符合亚急性硬膜下血肿。术后马上完善MRI检查，提示均匀细胞密集的硬膜下肿块。回过头去看，CT上均匀密度的积液不符合经典血肿的特点。在非紧急情况下，不典型影像改变的硬膜下血肿在外科引流前应行更多的影像学检查进一步判断病灶性质。神经病学俱乐部 微信号：NeurologyClub神经病学俱乐部，立足一线临床，服务神经科同行，助力神经病学天天向上。 【C095】硬膜外血肿。外伤后硬膜与颅骨内板剥离而出现腔隙，并为破裂血管的出血所填充，形成硬膜外血肿（epidural hematoma）。由于硬膜与颅骨内板粘连紧密，故血肿局限呈梭形，血肿可跨越硬膜返折如大脑镰和天幕，但不跨越硬膜附着点如颅缝。③少数病人受伤时无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，呈等密度，血肿时间较长时可见钙化甚至骨化，以包膜钙化多见；增强扫描可显示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断。 亚急性早期（3-6天）从血肿的外周向中心发展，红细胞内的脱氧血红蛋白转变为正铁血红蛋白，亚急性晚期（1-2周）红细胞皱缩、溶解，正铁血红蛋白被释放到细胞外，血肿周围出现炎症反应，有巨噬细胞沉积，灶周水肿、占位效应减轻。·急性期（包括超急性期）脑内圆形、类圆形、不规则形高密度灶， CT值约50-80Hu，血肿周围可见低密度带环绕，为水肿带，血肿及水肿有占位效应，造成脑室沟池受压及中线结构移位，可并发脑疝。 【三甲读片】同一部位长了两个肿瘤，不要漏诊哦。MRI:胸8---10椎管水平髓内可见双高信号，增强扫描无强化，另髓外硬膜下见等T1等T2信号影，边界清楚，局部脊髓受压，蛛网膜下腔欠通畅，增强扫描明显强化见“脊膜尾征”。病理：髓内脂肪瘤+髓外硬膜下脊膜瘤。脊膜瘤是缓慢生长的良性肿瘤，源于蛛网膜颗粒细胞，仅次于神经源性肿瘤，胸椎最常见，颈椎次之，腰椎最少见，肿瘤宽基底与硬脊膜紧密相连，以圆形或椭圆形居多。 出血性梗死：为低密度梗死中出现散在高密度。2、腔隙性脑梗死：小于10mm的低密度影，多位于基底节、丘脑、放射冠、脑干。2、急性脑出血CT表现为团状或斑片状高密度影，周围见低密度水肿。1、表现为脑沟与脑池、脑裂内高密度影；急性硬膜下血肿表现为颅骨与脑实质间新月形高密度。慢性硬膜下血肿表现为颅骨与脑实质间新月形等密度。2、CT表现轻，部分表现为蛛网膜下腔出血、或脑肿胀，皮髓质交界区散在灶性低密度或小灶性出血。 3、急性硬膜下血肿：根据伤后血肿发生的时间，分为急性硬膜下血肿（伤后3天以内）、亚急性硬膜下血肿（伤后3天至3周内发生）和慢性硬膜下血肿（伤后3周以上）。急性硬膜下血肿由于蛛网膜无张力，与硬脑膜连接薄弱，故与硬膜外血肿比较血肿范围广，呈新月形。慢性硬膜下血肿并非都是急性硬膜下血肿的延续(3 周以后)，也可以是仅有轻度外伤史，甚至无外伤史。5、硬膜外血肿：右侧顶骨骨折，右侧硬膜外血肿呈双凸形、梭形。 硬膜外血肿概述病因血肿特点临床表现检查诊断鉴别诊断治疗预后。对于慢性硬膜外血肿的出血来源多用出血速度来解释，也有认为血肿部位是造成硬膜外血肿的主要原因（位于不常见的部位，该处硬膜与颅骨结合较为紧密，不易在短时间内形成血肿），还有认为血肿的部位、血肿量、颅腔容积的代偿作用、颅骨骨折以及个体差异性等是慢性硬膜外血肿的主要因素，外伤性假性动脉瘤破裂也是原因之一。3.慢性硬膜外血肿。 [要点与提醒] “硬膜下血肿”的诊断要点与特别提醒，附表：硬膜下与硬膜外血肿的CT鉴别要点。硬膜下血肿。硬膜下血肿（subdural hematoma, SDH）硬膜下血肿（SDH）位于硬脑膜与软脑膜之间，为脑表面动、静脉或桥静脉撕裂所致，占颅内血肿50%?60%，分为急性、亚急性与慢性3类。6.亚急性期SDH由于渗透压增大、血肿体积膨大， 呈梭形或双凸形，需与硬膜外血肿鉴别（表1）。图1硬膜下血肿（SDH）表1硬膜下与硬膜外血肿的CT鉴别要点。 [要点与提醒] “高血压性脑出血”的诊断要点与特别提醒，附表：不同原因自发性脑出血的鉴别诊断。高血压性脑出血为原发性高血压时脑动脉破裂所致， 是最常见的自发性脑出血。1.好发于基底节、丘脑、内外囊、脑干（图1A），脑叶及小脑少见，呈肾形、结节状或块状高密度（CT值50?70HU），灶周轻中度水肿，较大者破入 脑室及蛛网膜下腔。表1不同原因自发性脑出血的鉴别诊断。脑萎缩、多发梗死或软化、脑内及蛛网膜下腔出血。脑肿瘤。 巧记：脑出血 MRI 信号演变。急性期——T1WI 上表现为略低信号或等信号，在 T2WI 上表现为低信号。亚急性中期——在 T1WI 上仍表现为高信号，在 T2WI 上表现为从血肿周边向中心逐渐蔓延的高信号。亚急性后期——在 T1WI 和 T2WI 上均为高信号，但在 T2WI 上血肿周边出现低信号环。周围的含铁血黄素在 T2WI 上表现为低信号环，在 T1WI 上为等信号或略高信号。 |
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