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硬膜下血肿(subdural hematoma)是指颅内出血的血液积聚在硬脑膜下腔。根据伤后血肿发生时间，分为急性硬膜下血肿(伤后3日内)、亚急性硬膜下血肿(伤后3日~3周发生)和慢性硬膜下血肿(伤后>3周)。急性和亚急性硬膜下血肿多由脑皮质血管破裂所致，大多是对冲性脑挫裂伤，好发于额极、颞极及其底面，被视为脑挫裂伤的并发症，称为复合型硬膜下血肿。另一少见血肿是由桥静脉或静脉窦撕裂所致，可不伴脑挫裂伤，称为单纯性硬膜下血肿。 诊断要点
(1)意识障碍：急性复合型血肿多表现为持续昏迷或昏迷进行性加重，而亚急性/单纯性血肿则多有中间清醒期。(2)颅内压增高：血肿和脑挫裂伤均可引起颅内压升高，表现为头痛、呕吐和生命体征变化。(3)瞳孔改变：复合型血肿病情进展迅速，早期出现颞叶钩回疝，表现为瞳孔不等大；单纯性或亚急性血肿的瞳孔变化出现较晚。(4)神经功能缺损：脑挫裂伤后立即出现偏瘫等神经功能缺损，之后可能出现血肿压迫或脑疝形成。(1)急性或亚急性硬膜下血肿：头部外伤史较重；伤后即刻出现意识障碍并逐渐加重，或出现中间清醒期；颅内压增高症状突显；头部CT扫描可见脑表面“新月形”高密度或混杂密度或等密度影，伴有脑挫裂伤和脑组织受压(图-1)。(2)慢性硬膜下血肿：头部外伤史较轻，病程长(数月或数年)、进展慢、临床表现差异大，表现为三种临床类型：①以颅内压增高症状为主，缺乏定位征象；②局限性病灶症状为主，如偏瘫、失语、局限性癫痫等；③智能和精神症状为主，如记忆力减退、精神迟钝或失常等。前两种类型易与颅内肿瘤混淆，第三种类型易误诊为神经症或精神病；头部CT可见脑表面“新月形”或“半月形”低密度影或等密度影，MRI为同样形状的短T,长T₂信号，但伴有亚急性出血和/或分隔形成者，信号可混杂多变(图-2)。 图-1 急性或亚急性硬膜下血肿头部CT扫描显示：右侧额顺枕“新月形”高密度影伴中线移位。
图-2双侧慢性硬膜下血肿 头部MRI显示：T₁像(图A)呈等/低信号，T₂像(图B)呈高信号。 采取保守治疗的患者颅内压监测更为重要，其可辅助判断颅内积血进展状况，并可预测预后。颅内压监测指征包括：血压、呼吸、心率和瞳孔，必要时予以有创持续颅内压监测。降颅内压措施包括：①镇静，目标为生命体征稳定和配合医护诊疗；②过度通气，目标为PaCO₂32~36mmHg;③氧疗，目标为SpO₂≥95%;④头部抬高，目标为床头抬高>30°;⑤控制体温，目标为体温<37.5℃;⑥脱水利尿(静脉滴注高渗盐水或甘露醇),目标为血浆渗透压320~350mmHg。(1)急性和亚急性硬膜下血肿：手术治疗强调定位准确，即除了头部着力部位外，还需关注对冲部位。当病情危急或条件受限(头部CT检查缺如)时，头部着力部位和对冲部位均需探查，尤其是额极、颢极及其底部。此外，该类血肿大多伴有脑挫裂伤，因此相应处理需加强。(2)慢性硬膜下血肿：手术治疗首选钻孔置管引流术，主要步骤包括：①血肿较小时顶结节处钻孔，血肿较大时增加额部一处钻孔；②切开硬脑膜和血肿的壁层包膜，经骨孔置入导管于血肿腔内；③生理盐水反复冲洗，直至流出清亮溶液；④保留顶结节钻孔处导管，引流2~3日。各个国家对硬膜下血肿预后良好的比例报告不一，巴西88.3%,韩国80.0%,印度72.3%,法国72.1%。总体慢性硬膜下血肿出院时恢复良好者占71.6%。与硬膜外血肿对比，急性和亚急性硬膜下血肿的预后更差，因为大多伴有严重脑损伤。慢性硬膜下血肿预后影响因素包括：术前是否结合头部CT(血肿密度、分隔、大小)选择了最合适的手术方式，术中是否经过仔细观察血肿性状和实际引流量采取了合理的措施等。此外，部分血肿量较少或拒绝手术的患者，可尝试阿托伐他汀治疗。新建一个脑血管病、眩晕讨论群，单位加实名可入群学习
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