【读书笔记】脑外伤前后影像表现

原著主编：高艳、郭锬、张璋

颅骨骨折

    1.发生机制：暴力作用于头颅产生反作用力，使颅骨局部或整个颅骨弯曲变形导致骨折。

    2.分类：按骨折是否与外界相通分为闭合性骨折和开放性骨折；按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折形态分为线状骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折和穿通骨折。

    3.颅盖骨折:最常见，表现为颅盖骨骨质断裂、重叠或移位。包括线状骨折、凹陷骨折、颅缝分离、粉碎性骨折和穿通骨折

   ①线状骨折：占颅骨骨折的63%，骨窗显示颅骨全层断裂，个别情况可单独发生内板断裂，常伴有帽状腱膜下血肿或骨膜下血肿，颅内常合并硬膜外血肿。

   ②颅缝分离：以人字缝多见，多见于儿童和青少年，正常颅缝宽不超1.5mm，若大于1.5mm或两侧相差1.0mm以上，可诊断颅缝分离。

   ③凹陷骨折：骨窗显示颅骨全层凹陷，骨片移至颅内，常刺破硬脑膜造成局部出血，可产生血肿压迫脑组织。

   ④粉碎性骨折：骨窗显示骨折部位多个碎骨片，可刺破硬脑膜，伴其他部位或局部血肿。

   ⑤穿通骨折：有颅骨骨折，而硬膜完整称为闭合性颅脑损伤；骨折刺破硬脑膜，称为开放性损伤，CT显示受伤局部头皮全层裂伤，可见颅骨缺损和移位的骨折片，同时还可见颅内血肿形成及软组织损伤。

    4.颅底骨折：在颅骨骨折中占22.9%，单纯的颅底骨折多为内开放性线状骨折

    ①颅前窝骨折：根据骨折部位不同可出现脑脊液鼻漏。视神经管骨折患者视力下降或失明，含气空腔的骨折可致颅内积气。

    ②颅中后颅窝骨折：可见骨折线横断岩骨，同时累及颅中后窝；颞顶部骨折线延伸至颅中窝或颞鳞部骨折达乳突部。

    5.颅缝在CT上有一定的走行部位，颅骨外板呈锯齿状，而血管沟仅见于颅骨内板。

颅内血肿

    1.由于创伤等原因，脑内血管或脑组织和颅骨之间的血管破裂之后，血液积聚在脑内或脑与颅骨之间，并对脑组织产生压迫；颅内血肿是急性脑损伤中最常见且严重的继发性改变。

    2.根据血肿部位不同可分为脑外血肿和脑内血肿，前者又分为硬膜外血肿和硬膜下血肿；后者分为脑内血肿和脑室内血肿。

    3.根据血肿形成时间和临床表现可分为急性3天之内，亚急性3天到21天，慢性超过21天。

     硬膜外血肿：外伤后血液积聚于颅内硬膜外腔形成血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿的30%

    ①急性硬膜外血肿：CT颅骨内板下方有双凸形或梭形的边缘清楚的高密度影，血肿可见占位效应。有些密度不均匀，在高密度区内混有大小不等、分布不均的等密度区，即漩涡征，为硬脑膜撕裂，脑脊液进入血肿或血肿内有进行性出血所致，该征象预示血肿会迅速长大。

     ②常合并颅骨骨折；

    ③静脉源性硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区；

    ④少数患者受伤时无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，CT扫描呈均匀等密度或完全低密度，也可发生钙化。

     硬膜下血肿：是发生于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，多因头颅在运动中受伤，尤其为对冲性外伤所致

   ①急性硬膜下血肿：颅骨内板下新月形或半月形高密度区，血肿范围广，可超越颅缝甚至覆盖整个大脑半球。常合并脑挫裂伤或脑内血肿，占位效应明显。

    ②亚急性硬膜下血肿：血肿可呈均匀等密度或分为沉淀在下层的血细胞和上浮的血清，CT表现为新月形血肿上半部分呈低密度，下半部分呈高密度，两层之间分界清楚。

    ③慢性硬膜下血肿：慢性硬膜下血肿的早期CT表现与亚急性期相似，呈新月形混杂密度或有液平分隔的上低下高密度影，中晚期血肿呈梭形、新月形或3字形的低密度影，有占位效应

    .脑内血肿：血肿多位于额叶、颞叶，其次为额颞或颞顶交界区等部位

    ①脑实质内可见类圆形或不规则的高密度影，周围有低密度水肿带，脑室局部受压，血肿较大时，大脑中线结构向对侧移位，有占位效应。

     ②随血红蛋白的崩解，血肿密度逐渐减低，并向中心逐渐缩小。

     脑挫裂伤：指脑外伤所致的器质性损伤，包括局部脑水肿、坏死和皮质常同时受累，低密度区中散在高密度出血灶。CT表现为圆形、椭圆形或不规则形境界清楚、大小不一的低密度区，白质和皮质常同时受累，低密度区中散在高密度出血灶。

    蛛网膜下腔出血:CT表现为脑沟和脑池内线状高密度影，多见于脚间池和外侧裂池，蛛网膜下腔出血常合并脑内血肿、脑挫裂伤、脑室内积血和脑外血肿。

    弥漫型轴索损伤:脑白质弥漫型损伤是指颅脑遭受旋转力外伤时，脑白质和脑灰白质交界处及中线结构等部位被撕裂，使上述部位的神经轴突弥漫性断裂，称为轴索剪切伤，CT扫描脑组织弥漫肿胀，脑灰白质分界不清，其交界处散在点状高密度出血灶，伴有蛛网膜下腔出血。脑室、池受压变小，无局部占位征象。

脑外伤并发症及后遗症

   1.颅脑外伤后由于损伤程度重、治疗不及时、治疗方法选择有误，以及治疗过程中处理不当等因素，可导致出血并发症和后遗症。

   2.外伤性颅内积气：CT示颅内积气，潴留在硬膜外腔、硬膜下腔、蛛网膜下隙、脑室系统及脑实质内，提示颅内外交通，是诊断颅骨骨折，特别是颅底骨折的重要征象。

    3.鼻窦积液：CT显示病变窦腔内有较低密度，CT值与水相似提示窦腔积液，若为软组织密度，则为血液。

    4.外伤性海绵窦动静脉瘘：CT平扫可无异常改变，部分病例增强扫描显示眼静脉明显增粗，患侧海绵窦增大。

   5.脑室穿通畸形和脑萎缩：颅脑损伤，特别是脑室穿通伤产生脑内血肿后，脑组织坏死，液化吸收形成囊腔，为边缘锐利的低密度区，其内部的CT至接近于脑脊液，常与侧脑室相通形成脑室穿通畸形，也可与蛛网膜下隙相通形成脑萎缩。

    6.外伤性脑积水：脑室系统扩大和脑萎缩改变。