 脑外伤能引起严重后果，千万要当心！ 脑外伤在日常生活中很常见，跌倒、撞击、车祸，甚至比较激烈的对抗性运动，都可能造成脑外伤。更要命的是，脑外伤很容易引发严重后果。 因此，不管是急诊科的医生（特别是夜班医生比较少时），外科医生还是其他临床医生，早期识别脑外伤，开展针对性的检查，并实施有效的治疗和护理，是挽救病人生命的关键。 今天我们就跟大家一起看看脑外伤的7种可能情况。 01 硬膜外血肿（EDH）  图注：CT显示左侧急性硬膜外血肿，伴中线偏移，脑室受压，需要立即手术清除血肿。 硬膜外血肿是颅骨和硬脑膜之间的血肿，通常是由头部受到集中性的打击所致。约80％的硬膜外血肿发生在颅骨颞顶部，血肿的主要来源是脑膜中动脉。随着颅骨骨折，血液会迅速积聚形成血肿。 硬膜外血肿的患者通常会先失去意识，然后清醒或好转，但不久又陷入昏迷，这一过程称为“清醒间隔”。  图注：左图：CT显示右侧硬膜外血肿与少量脑内出血；右图：发现右侧颅骨骨折。 硬膜外血肿可以手术治疗，也可以保守治疗。手术是首选治疗方法，可以采用骨瓣或骨窗开颅，清除血肿。 保守治疗适用于CT扫描所示血肿量＜30 mL，厚度小于15 mm，中线偏移小于5 mm，不涉及局灶性神经功能损伤，并且GCS评分高于8的患者。 02 硬膜下血肿（SDH）  图注：CT显示右侧急性硬膜下血肿，伴中线偏移 硬膜下血肿通常是由桥静脉撕裂导致的，血液在硬脑膜和蛛网膜组织之间聚集。但因为是静脉出血，血液积聚的比较慢。因此，患者的症状表现可能会有所不同，可能会延迟数周，很容易漏诊。 硬膜下血肿的临床表现包括头痛、意识水平降低、步态异常、意识混乱和其他认知功能障碍。硬膜下间隙较宽的人更容易出现硬膜下血肿，包括婴儿、酗酒者和老年人，脑部萎缩会增加硬膜下间隙。 如果怀疑硬膜下血肿，必须快速确诊和治疗，因为它很可能会导致大量的血液积聚和脑损伤。 如果患者入院后GCS评分比刚受伤时降低了2分或更多，存在散瞳，和/或颅内压超过20 mmHg，则应行紧急外科手术。 03 蛛网膜下腔出血（SAH） 
外伤是蛛网膜下腔出血的最常见原因。外伤性蛛网膜下腔出血（tSAH）可能很难诊断出来，在CT扫描中仅能发现39％的蛛网膜下腔出血。 但是，蛛网膜下腔出血不仅有更高的死亡率，还和脑血管痉挛高度相关，因此尽早识别是必不可少的。 04 弥漫性轴索损伤（DAI） 
弥漫性轴索损伤主要是由于持续的加减速，导致脑内神经轴索肿胀断裂，继而引起脑损伤。 弥漫性轴索损伤是脑外伤中最常见的病理特征之一。通常由车祸引起，但在参与高速碰撞的运动员中也很常见。 尽管弥漫性轴索通常会引起长时间的意识丧失，但它很少引起脑干相关的血流动力学改变。 在弥漫性轴索损伤急性发作时，CT扫描是首选的检查方式。但是，仍然有高达20％的病例在最初的CT扫描中无法被识别出来。MRI在诊断弥漫性轴索损伤上，相对要由于CT扫描。  图注：左图：MRI弥散加权像显示左背外侧中脑出现局限出血点（箭头所示）；右图：MRI梯度回波像显示右侧颞叶中存在点状的出血灶（箭头所示）。 05 颅骨骨折  图注：颅骨出现线性断裂（箭头所示）。 颅骨骨折通常会表现出眼眶周围瘀斑（“熊猫眼”），耳后挫伤，鼓室出血和脑脊液鼻漏等。 颅底颅骨骨折患者需要进行全面评估和严密处理，因为这些伤口通常与其他损伤（包括脑膜中动脉损伤）相关，可能导致硬膜外血肿。 图示：临床表现为右侧脑脊液鼻漏的患者，24小时颅骨侧位成像显示，示踪剂在鼻区域积累增加（箭头所示）。 对于神经系统症状不明显的患者，建议保守治疗颅骨骨折，不推荐预防性使用抗生素，目前尚无证据表明预防性使用抗生素可以降低颅骨骨折患者的脑膜炎发生率。 外科手术通常只适用于严重损伤，例如持续的脑脊液漏等。 06 创伤后实质内出血（tIPH）
创伤性实质内出血是脑外伤的灾难性并发症。但它通常以挫伤性出血为特征，出现延迟表现，并伴有炎症反应。创伤性实质内出血通常在受伤后的12小时内发生，但也可能推迟3~4天出现。 07 脑疝 图注：鞍上池水平的CT显示，右侧额颞部硬膜下血肿压迫了右侧额叶和颞叶，导致右侧小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）。 脑疝也是脑外伤潜在的灾难性后果，主要原因是颅内压的增加。如果不立即治疗，可能会致命。 目前主要的脑疝类型有：大脑镰疝（扣带回疝），小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝），枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）和小脑幕切迹上疝（小脑蚓疝）等。 治疗方式包括降低颅内压以及手术减压。 当识别出脑外伤带来的损伤后，需要理解治疗。在治疗管理上，美国脑创伤基金会（BTF）发布的《重型颅脑损伤指南（第4版）》，关于重型脑外伤的相关建议如下： 对于严重的脑外伤，建议使用额颞顶去大骨瓣开颅减压术（骨瓣不小于12x15cm或直径15cm），而非去小骨瓣开颅减压术，可显著减低死亡率并改善神经功能。 早期（2.5小时内）、短期（伤后48小时）损伤不建议采取预防性亚低体温治疗以改善弥漫性脑损伤患者的预后。 高渗治疗（甘露醇、高渗盐水）可有效降低颅内压，但对于重型颅脑创伤患者，尚无足够证据支持其能改善预后。 脑室外引流装置系统（零点定位在中脑水平），连续引流较间断引流能更有效地降低颅内压；对于伤后12小时内GCS＜6分的患者，可考虑使用脑室外引流。 建议使用大剂量巴比妥类药物控制难治性颅内压升高。 不建议使用类固醇来改善预后或降低颅内压，重型颅脑损伤患者禁用大剂量甲泼尼龙。 至少在受伤后第5~7天给患者提供基础热量的营养支持，建议采用经胃空肠营养支持，以减少呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。 不建议使用聚维酮碘口腔护理来减少VAP的发生，该方法可能增加急性呼吸窘迫综合征的风险。 考虑使用抗菌引流管可预防脑室外引流过程中导管相关性感染。 不建议使用苯妥英钠或丙戊酸钠以预防晚期外伤后癫痫。 当然，指南只是指导的工具，在临床实际操作中，还是应该结合患者具体情况，选择最佳的治疗方式，使患者获益。 参考文献： [1] 7 Potentially Devastating Traumatic Brain Injuries. https://reference./slideshow/traumatic-brain-injuries-6009819 [2] 陈孝平. 外科学（第2版）[M].人民卫生出版社. 2005. [3]徐珑, 刘伟明, 刘佰运. 2016年美国《重型颅脑创伤治疗指南(第四版)》解读[J]. 中华神经外科杂志, 2017(1). 本文首发：医学界神经病学频道 本文作者：西茶 责任编辑：章丽 |
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