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颅脑CT基础--外伤 Usiakimi Igbaseimokumo 锈刀十一编译
引言— 颅内血肿 上一章，我们知道了与大脑相比，急性出血时血液是高密度 （白）的。在本文中我们将使用该信息来发现脑外伤后会出现的各种病变。虽然弥漫性损伤是更为常见 (图 1.10，1.12 和 1.14)，但绝大多数创伤相关的紧急神经外科干预措施针对的是对占位性损伤的清除，如硬膜外、 硬膜下血肿、以及脑内血肿; 因此，我们将重点关注这些病变的快速诊断。您现在应该能够自信地确定图 2.1 中的血凝块。首先要认识到每个病例中的血肿都与颅骨有很密切的关系。实际上，就是大脑从颅骨分离开。进一步观察图像，你就会轻易地发现在图 2.1A中血肿是双凸形的（急性硬膜外血肿，EDH） 而在图2.1B中血肿是新月状的 （急性硬膜下血肿, ASDH） 就像大脑表面上升起的一轮新月。 . “大多数情况下，通过对形状的简单区分，就可以准确地断定是硬膜外血肿还是硬膜下血肿”。下文我们有更详细的描述。对于这两种病变不同的CT 表现，理解概念 （解剖）的基础不仅仅是为了准确地使用术语,更重要的是区分二者，因为''硬膜外血肿患者'（治疗等）行为显著不同于急性硬膜下血肿的患者。
图 2.1 非增强对比 CT 显示急性硬膜外的血肿（头皮肿胀） （A） 和急性硬膜下血肿 (B)
颅骨凹陷性骨折很容易在临床中诊断、 CT 扫描中识别 (图 2.2)，常常是直接暴力造成局部颅骨凹陷。他们可能与不同种类的脑部出血，如下所示。线性骨折在CT中是不太容易看到的，而'骨窗' （见图 2.21A 和 B） 是诊断的必要条件。
2.2 CT扫描显示A:凹陷性颅骨骨折；B︰凹陷性骨折合并外伤性脑内血肿； C︰凹陷性骨折合并外伤性蛛网膜下腔出血及挫伤
急性、 亚急性和慢性硬膜下血肿 急性，意味着最近，例如，血液在CT中表现为白色或高密度，相对于慢性，当血液颜色 （密度）发生改变， 如等密度或低密度代表时间大约是在受伤到伤后三周之间。它代表了所有血肿的自然演变。
图 2.3 显示的是急性 （高密度）、慢性的等密度和低密度的慢性硬膜下血肿， 代表三个不同阶段的演变 （不是同一的病人）提示— — 异常的一侧脑脊液较少
大脑的覆盖层和蛛网膜下腔出血 '硬膜下' （subdural）一词仅仅意味着在硬脑膜下面或底下，而硬膜外（extradural 或epidural）仅仅意味着硬脑膜外面或上面。图 2.4 描述了大脑的分层。图 2.5 用图形说明了根据硬膜外或硬膜下对血肿的命名（分类）。简单来说，分类是基于血肿（位置）是否高于或低于硬脑膜。 图 2.4 覆盖在大脑表面的各层结构的示意图
图 2.5 示意图显示的是急性硬膜外血肿 （A）和急性硬膜下血肿 (B) 之间的区别。 你自信可以区分2种血肿吗？ 请注意，厚厚的硬脑膜嵌入颅骨内并限制了硬膜外血肿的自由扩散
特别注意，硬脑膜是相对硬而较厚的一层膜，如图中所示的，是颅骨下面的”红色”层。如果血液来自于颅骨与硬脑膜之间，位于脑膜之外，那么就称它是硬膜外血肿。下一层是蓝色的蛛网膜（译者注：蓝色层），在活体中是薄而透明的（非常像保鲜膜），贴衬在硬脑膜的里面;在蛛网膜与硬脑膜之间存在着一个潜在的腔隙。这就所谓的硬膜下腔，通常情况下是密闭的，但出血发生时，血液流到此腔隙就是硬膜下血肿（见图 2.3 和 2.5）。
图 2.4 进一步表明，第三层，是包裹大脑的软脑膜，实实在在地紧紧地拥抱着大脑的每一个山谷（沟）和丘壑（回），构成了大脑的表面。如图 2.4 中所示的粉红色层。由于蛛网膜并没有紧贴着大脑，而是像桥一样跨过脑沟，因此在蛛网膜和软脑膜之间形成一个相对较大的腔隙。此空间充满脑脊液，因为位于蛛网膜的下方，所以它被称为蛛网膜下腔(图 2.4)。这个腔隙内的出血称为蛛网膜下腔出血 (图 1.8、 1.9、 1.21 和 1.22) 。
最后一层覆盖大脑的是软脑膜。血液凝块或肿瘤或位于软脑膜深部，称为脑内（病变）；而位于软脑膜之外则称为脑外（病变）。当我们谈到肿瘤、甚至血肿时，这种区分是很重要的。图 2.6 中的图像展示了外伤性脑内血肿，实例是（脑膜内） 脑内的。同时请注意，一侧的脑室受压，这就是所谓的占位效应，这种情况下,来自于血肿的压力挤压了周围脑组织，并取代（排出）了脑脊液。
图 2.6 CT扫描显示外伤性脑内血肿 — — 脑实质内的 — — 例如软脑膜内
颅骨的构成和血肿的命名
颅骨是大脑的最终保护层，硬膜外血肿特别爱用其上覆盖的颅骨（名字）的命名，这提醒了我们自己记住颅骨的各个部分是很重要的。图 2.7 所示的颅骨骨骼，他们是通过锯齿样的骨缝进行连接，这样硬脑膜会很牢固地插入颅骨中 （图 2.5 和 2.7）。 图 2.7 人类颅骨的组成
这种解剖上的转换关系很重要，因为脑叶大致对应于覆盖他们的颅骨部分。例如，大脑的额叶是下额骨的头骨，所以顶、颞、 枕叶 （比较图 1.20 和 2.7）。硬脑膜深深地嵌入颅骨（骨缝处）中，并留下深深的印记，这在颅骨内侧的图片中显示的很明显(图 2.8)。冠状缝将顶骨的额骨分开，顶骨缝合将枕骨和顶骨分开。
“硬膜外血肿不通常会越过这些骨缝，因为硬脑膜牢牢地嵌入骨缝中从而限制了血肿扩张的范围不能超过骨缝，因此他们像吹气球一样，双凸状，增大并挤压大脑。”
因此，发现硬膜外血肿的重点是找到双凸面的外形，因为硬脑膜在骨缝处是固定的 （牢固地嵌入颅骨，图 2.9），而达标表面的硬膜下间隙是连续的，因此急性硬膜下血肿 (图 2.10)、 慢性硬膜下血肿 (图2.11) 都会在大脑表面蔓延并表现为月牙形。
图 2.8. 颅骨内部视角显示一些硬脑膜插入颅骨（骨缝）中。(CS = 冠状缝;SS = 矢状缝)
图 2.9 CT扫描显示嵌入的硬脑膜和受到骨缝限制的硬膜外血肿 图 2.10 CT扫描显示急性硬膜下血肿，遍布整个大脑的表面，因为硬膜下间隙是连续的空腔 与(图 2.9) 比较而言，硬膜外血肿受制于骨缝，因此呈双凸状
图 2.11 右侧慢性硬膜下血肿的CT又一次展现了，硬膜下血肿的可以从无限制地从额部蔓延到枕部 所以他们更像像镰刀状或新月形，凹面朝向大脑
颅底
颅底像杯子一样包容着大脑。这样，它就作为进入大脑的血管和离开颅骨的脊髓的关隘。这 '杯子' 可分为三个不同部分 (图 2.12) ，分别是前 （粉红色）、 中 （橙色） 和 （黄色） 后颅窝。脊髓通过的颅后窝中的大洞是枕骨大孔（foramen magum）。小脑、 脑桥和延髓填满了颅后窝的其余部分。颞叶位于颅中窝，而额叶位于颅前窝。
图 2.12 颅底的内部显示前、 中、后颅窝
所有血肿的5S！ 如果你在颅脑 CT 中发现血肿，你觉得还有什么比了解血肿更重要的？为了方便我已将建议简单地概括为5S。在你开始查阅它之前，停止并写下你关于这个问题的答案。
第一个S代表大小
在每个CT 扫描，每个图像中都有以厘米为单位的比例尺，使的您能够准确地测量血肿的厚度及前后径。另外你也可以目测血肿的层数。所以说，如果血肿厚度大约 4 厘米，即可在6层（图像中看到它）（每层约 0.5 厘米厚或指定） 测量从前到后5厘米长，那么您描述的这个血块大约 60 cm3 大小 (4 × 5 × 3)。这可能信息量不大，而当你变得更有经验时，你更多地会考虑血块是否会立即威胁生命，以及你的责任是要将信息传达给神经外科医生。除了大小，促使你做出判断的东西是其他四个 S，所以，请继续读下去！
另一个描述大小的实际可行的办法是叙述血肿比颅骨厚多少倍！所以大小与其他 4 Ss 将告诉你任何血肿的紧迫性指征，因此，让我们继续研究它们。但是请注意，在决定如何处理每个这样的血肿时，神经外科医生(图 2.13) 将取决于病人的临床情况，因此症状和体征 （病人的神经系统症状和体征）是非常重要的。硬膜外血肿伴有复合的凹陷性骨折，所以它进行了手术；硬膜下血肿的患者，18 岁，并伴有深度昏迷和同侧散大瞳孔，所以进行了去骨瓣减压与硬膜下血肿清除术进行 (图 2.13)。“虽然从 CT 扫描中获得的信息是相同的，神经外科干预总是由临床特征所决定，因此当查看颅脑CT时，一定要寻求临床背景信息。”
因此，第二个S代表症状和体征
大体上说，这是阅读颅脑CT最重要的部分，因为你总是判断：你看到的异常是否符合临床发现。另外临床病史将引导您有目的地进一步详细解读CT 扫描。例如;如果主要的症状是左侧偏瘫，然后你立刻会集中精力在大脑的右侧。同样，如果惯用右手的患者在创伤后出现语言障碍，您会在左颞叶中仔细地寻找异常。
然而对于大血肿，由于灾难性神经功能障碍即将临近，即使病人临床情况很好，血肿也应被清除，因此他们应接受紧急治疗（见下文）。对于因外伤或其他原因而进行的紧急颅脑CT扫描，或许对于一线医生而言，最重要的临床建议是尽快进行CT扫描并阅片。本文所述将帮助你如何阅读颅脑CT 、如何作出关于下一步治疗的有效判断。它不能代替放射科医生的正式报告，但可以帮助你评估CT 扫描，并在绝大多数情况下，可以让你更高效、在多发伤时可以优先你（工作）的先后次序。外伤时进行颅脑 CT 扫描的指征包括，意识水平的改变；局灶性神经功能缺损； 颅骨骨折；外伤后持续的严重头痛，伴或不伴有呕吐和癫痫发作。在本文最后的练习将会进一步说明，阅读颅脑CT 时结合临床的重要性，但我只想说，像图中(图 2.14) 所示的大血肿一定要进行清除的，因为存在大脑中线移位。
图 2.13 急性硬膜外血肿 （A） 和 (B) 急性硬膜下血肿的示例
图 2.14 大血肿的占位效应。需要紧急行动 ！
第三个S代表移位和严重的后果
移位这个词意味着，正常情况下是一个边界，实际上是有几个边界。大脑的中线以大脑镰为标志，从顶骨（矢状缝）垂直向下的一个硬脑膜。如图 2.14所示的大血肿，它对脑组织造成挤压，首先是将脑脊液（直接） 挤出来。非常像是一块用水浸泡的海绵。当你抓紧时，首先挤出去的是水。同样由凝块挤压的大脑从颅内到腰大池脑脊液损失导致而成。紧接着发生的事情是，血肿将大脑（通过中线）挤向对侧，并如图2.14 和 2.15所示发生变形。 这些移位的重要性是，它对大脑所产生的压力（颅内压增高）会阻碍足够的血液从心脏到达大脑。此外如果将颞叶挤向小脑幕的边缘，将压迫动眼神经引起血肿同侧的痛苦固定、散大（脑疝，图 2.16） 。
图 2.15 慢性硬膜下血肿压迫大脑，并从白线处沿箭头方向发生移位
图 2.16 图例显示的是脑疝。（请注意，这一发现是极端紧急情况，需要立即神经外科干预。 这时需要双份的肾上腺素 —马上行动-不是病人而是一线医生！)
第四个S代表左右侧
CT 扫描图像通常带有重要信息，如病人的姓名、 年龄或出生日期和扫描的日期。但同样重要的是它还说哪一方是 '左' 和 '右'。按照惯例，CT 图像是从仰卧位患者的上面进行观察，例如，如果你正在看从头侧向脚侧的轴线方向上观察病人，那么大脑的右侧就是显示器的左侧，而大脑的左侧侧出现在屏幕图像的右侧。然而，如图 2.17 所示的图像，可以使用电子仪器进行水平翻转，或人工错误地放置了 x 线机器，除非你仔细”检查“标签 ，否则将会很危险地误导你判断左右侧。
请注意，图 2.18和图 2.17 完全相同，只是我删除了图 2.17 中的标签。因为看不到标签，所以图 2.17的 错误不能被纠正。“最后 CT 仅仅是图像、很明显会受到许多错误的误导或影响。因此，仅依靠CT 扫描的意见是毫无意义的，除非与病人的临床病史和体征结合在一起。任何断言，反而不能代表真正的病变情况。”
图 2.17 A和B 这血块位于大脑的哪一侧？非常容易会无意地弄反了 CT 片或将错误当作常规; 所以一定每次都要检查左和右的标签！请参阅图 2.18
图 2.18 显示如果不总是检查方位的表现，是非常容易犯错的！
第5个S代表血肿的位置
血肿的位置是非常重要的，因为脑内的血肿并归类 （且命名由其位置）。就像你的名字是你的身份，血肿所在的位置就是这个血肿的身份。前文，我们可以看到，硬膜外、硬膜下血肿这样命名的原因是它们与硬脑膜的关系。所谓的空间位置就是血肿所在的大脑部位或相关的颅骨部位。例如，图 2.19A 是左额叶硬膜外小血肿，因为它是位于额骨和左侧大脑额叶之间硬膜外血肿。同样图 2.19B 是右额颞叶的硬膜下大血肿，因为硬膜下血肿位于额叶和颞叶。你要注意到两件事。首先是颅骨的，硬膜下血肿可以自由地横跨两个区域，是因为不存在限制障碍（骨缝）；而你所看到的硬膜外血肿是存在（限制）的，它是凸面的，因为硬脑膜的约束作用而仅限于额骨下面。第二件事是在命名这些血肿，就像我们学习上面的那样，我一直小心提到的左右侧。你可以注意到图 2.19B任何什么事情是重要的？请参阅下文。
图 2.19 A 和 B 显示的是左额叶急性硬膜外小血肿（A）和右侧额颞叶急性硬膜下大血肿（B）。 你能评论急性硬膜下血肿相关的大小、 移位和严重后果吗？
在这个时候可能需要澄清有关位置的几个术语︰ 颅内出血或血肿 (cranium = skull) 是指颅骨内任何位置、任何原因的的出血。因此硬膜外血肿、 硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血和脑内血肿是各种不同类型的颅内出血，区别仅仅是层次（在大脑中的深度）。请注意，脑内血肿是指完全位于脑实质的血肿或它的最大部分位于脑实质内，但可以蔓延到脑室或硬膜下间隙。挫伤是一种较小的脑内血肿，常发生在大脑接触面是非常粗糙的骨板的位置，如额叶（图 2.21A） 和颞叶。他们也会出现在因剪切伤而造成的大脑深部结构 (图 2.20) 和较大挫伤形成脑内血肿 （图 2.2 和 2.6）。
图 2.20 CT扫描显示是左侧基底节区和外囊区挫伤的早期和后期图像 请注意在早期的扫描中还存在右颞叶的挫伤。后期扫描时，挫伤已吸收仅留下低密度的空腔
在这里虽然强调了血肿，但到目前为止更为常见的创伤后颅脑CT异常，是源自弥漫性轴突损伤的肿胀。图 2.21 显示的是两个孩子的CT : 一个存在颅骨骨折，脑挫伤但不是弥漫性肿胀 （图A、 B 和 C ） ；另一个存在弥漫性轴突损伤 （图D、 E 和 F ）。颅骨骨折的孩子完全康复，而弥漫性轴索损伤的孩子则未能存活。因而在图 2.21A、 B 和 C中尽管存在严重的颅骨骨折，但脑肿胀程度最轻，第三脑室清晰可见。第三脑室及环池池清晰可见，通常就可以推定可能未出现严重的弥漫性脑肿胀。然而，第三脑室及环池完全消失则提示严重的脑肿胀，如图 2.21F 所示。此外如果你比较了图 2.21 D 和 E，同一个孩子间隔3天的CT搜阿门，很明显第四脑室因为脑肿胀在 2.21E 图中消失。同时，灰白色分化在一系列的图像中消失（图 2.21 D、 E、 F）。注意，图 2.21的A 和 B 与图 2.21B是同一CT扫描断层，窗口条件设置是为更清晰地显示骨骼的异常。这就所谓骨窗，这对于发现线性骨折，尤其是在颅底部位的，十分必要
图 2.21 不同创伤性损伤的病例︰ A、 B 和 C 都是因车祸而引起左额骨骨折合并挫伤的 6 岁儿童的 CT 扫描图像。图像D、 E 和 F 是另一个儿童，因为摇晃婴儿综合征引起的弥漫性轴索损伤。A = 左额叶挫裂伤 （白色箭头）;B = A，但在骨窗显示左额叶颅骨骨折（白色箭头），这很难在正常窗口的 A图像中发现; C = 第三脑室清晰可见，无弥漫性肿胀; D 和 E是哪个婴儿摇晃综合征患者间隔3天的CT，显示E图中由于脑肿胀第四脑室消失，F图中灰白分化消失
综上所述，血肿在皮层运动区 （后额叶） 会导致偏瘫侧 （对侧）。同样，左颞叶挫裂伤和血肿常常会出现语言障碍，因为在大部分惯用右手的人中，左颞叶负责语言。这样你就会知道，血肿的位置是非常重要的。因此，我鼓励您可以简要地再次阅读图 1.20，以便您熟悉大脑的组成和它们的功能。
我希望在图2.19B中找出大脑镰下疝，中线向左侧的明显移位，以及脑室颞角扩大所提示的对侧脑积水。所有这些特征都在告诉我们一个结论︰必须马上行动 ！
换句话说，即使病人似乎稳定，但出现像图 2.19B那样的血肿压迫大脑压缩和中线移位，那么他们是在危险和草率的边缘，所以需要紧急采取行动。而如果他们图像相似但是是昏迷的，说明情况极度紧急！
声 明 所述内容仅代表作者观点！ |
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