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解读·案列分析 刘兴会 张力 张静 四川大学华西第二医院 引言 产后出血一直是全球孕产妇死亡的首要原因，而绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是因为诊断和处理的延误所致。虽然近10多年来产科出血（其中80%以上系产后出血）所致孕产妇死亡呈下降趋势，但仍然一直高居榜首。鉴于此，我国产科学界历时两年制定了产后出血指南，以规范和指导妇产科医师对产后出血的预防和处理，从而降低产后出血发生率，并降低产后出血相关的急诊输血、子宫切除等孕产妇病率和产后出血所导致的孕产妇死亡。 解读细则 六.产后出血的处理原则解读 2009年指南（草案）中描述: 应在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备：建它双静脉通道维持血液循环，枳极补充血容里；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留罝尿管，记录尿量，交叉配血，进行基础的实验事检查（血常规、凝血功能、肝肾功能检査等)并行动态监测。 解读：一般处理中，主要谈谈补充血容量的方法。既往临床上普遍认为.产科失血性休克的液体复苏为尽早尽快大量补充液体，充分恢复患者的有效血容量， 使血压恢复至正常水平，保证组织器官的血液灌注。但近年研究表明：在活动性出血未得到有效控制前，大量补液可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍， 减少组织氧供，从而引起酸中毒：同时大量快速补液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位.致使出血重新开始，增加了出血量:另外大量液体输入可造成肺水肿，不利于氧的弥散.且血液过度稀释.不利于氧的携带和运送.影响组织血供及氧供，扰乱了机体本身的代偿机制和内环境的稳定。因此建议尽快地有效控制出血、输血（成分输血）是复苏的关键。 综上所述，建议：（1） 在急性失血初期选用晶体液与胶体液同时输注，两者比例为2?3:1；（2）注意对患者保温，液体和血液加温后输注。 宫缩乏力的处理原则是：先简单、后复杂；先无创，后有创。流程如下:子宫按摩成压迫法+宫缩剂—宫腔填塞或/和B-Lynch缝合或/和子宫动脉结扎—子宫动脉栓塞—子宫切除。其中“宫缩剂+子宫按摩或压迫法”是最基本的处理，如不能奏效应当机立断迅速实施宫腔填塞、B-Lynch缝合和子宫动脉结扎等保守性手术，这三种手术不分优劣，根据患者病情和术者熟练程度选择，而且可以联合应用。保守性手术仍不能奏效，如果病情尚稳定，在有条件的医院考虑介入治疗，否则应果断及时切除子宫以挽救产妇生命。
1.子宫按摩或压迫法 2009年指南（草案）中描述: 子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩成经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。 解读：子宫按摩或压迫法（uterine massage）是处理产后出血最简单而应急的方法，不需要任何器械，只需要产科医生的一双手。可分为经腹部按摩法和经腹经阴道联合压迫法两种方法。适用于产后子宫收缩乏力或前前置胎盘产后子宫下段不收缩致产后出血者。 (1)经腹部按摩法 一手在耻骨联合上方上推子宫，另一手拇指在子宫底部前方，其余四指在子宫底部后方，均匀有力地按摩子宫底刺激宫缩，并压迫宫体迫使宫腔内积血排出 (见图1 )。若是子宫下段收缩乏力出血，则用一手拇指和四指放在于宫下段两侧，抓住子宫下段进行按摩（图2）。经腹部按摩法对腹壁肥胖的产妇效果较差。
(2)经腹经阴道联合压迫法 一手带消毒手套并涂抹碘伏后，伸进阴道并向上挤扭子宫，另一只手放在腹部宫底部，与阴道内的手相对应压迫子宫，又可分为下述两种手法。 方法一：将一手伸入阴道内握紧子宫颈部，或罝于后穹隆，另一手在腹壁将宫底向下推压，使宫颈和宫体重迭压紧（见图3)。该法对子宫下段的压迫作用明显，更适用于前罝胎盘所致的产后出血。
方法二：一手伸入阴道，做握挙状置于前穹隆顶住子宫前壁，另一手自腹壁推压宫体后壁并使宫底前屈，两手相对紧压宫体（见图4）。该法主要着力点在子宫体，更适用于宫缩乏力所致产后出血。
(3)注意事项: a)医生的责任心非常重要，按摩或压迫一定要有效，过轻的压力会导致宫腔积血掩盖病情。我们长期的临床经验表明一个人用力按压最多可坚持5?10分钟左右，因此需要多人轮换；经腹经阴道联合压迫法如果一人操作困难，可以两人配合，一人负责经阴道内压迫，另一人负责经腹壁压迫。国外的最新研究也支持上述观点，认为一个人能够有效按压的时间上限是150秒，两人组合的有效按压上限是5分钟，并认为最好是组成一个抢救小组。 B）经腹部按摩法和经腹经阴道联合压迫法可以配合序贯应用，出血紧急汹涌时.可以迅速实施经腹经阴道联合压迫法，出血控制后改为经腹部按摩法。 C）按摩或压迫中要反复评价患者的情况，要定时测量阴道出血量。 d）按摩成压迫时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，有时可长达数小时。 e)按摩或压迫时要配合应用宫缩剂。 (1)缩宫素 2009年指南（草案）中描述: 缩宫素为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素 10u肌肉注射、子宫肌层或宫颈注射，以后10?20 u加入500 ml晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250ml/h,约80mU/min。静脉滴注能立即起效.但半衰期短(1?6 min)，故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安全，大剂量应用时可引起高血压、水钠潴留和心血管系统副作用：快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和(或)心律失常。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现副作用，故24 h总量应控制在60u内。
解读：缩宫素是最常用的子宫收缩药物，是预防和治疗产后出血的一线药物 (一线药物还有麦角新碱，但目前国内已停产)。缩宫素作用机理是选择性促进子宫平滑肌及乳腺管平滑肌收缩，具有引发及加强宫缩的作用。缩宫素通过与缩宫素受体结合而发挥作用，随着孕周的增大，缩宫素的受体增多，子宫对缩宫素越敏感：受体的浓度按照宫体、子宫下段、宫颈递减，故缩宫素主要对宫体起作用。小剂量缩宫素可使子宫平滑肌张力增高、收缩力加强、收缩频率增加，但仍然保持节律性、对称性和极性，临床上主要用于引产：缩宫素剂量增大，将引起子宫肌张力持续增高.乃至舒张不完全，最后发生强直性收缩，临床上用于产后止血。但总体来说，缩宫素的作用比较温和。
缩宫素用于预防和治疗产后出血时，可以肌肉注射，也可以静脉给药。缩宫素静脉滴注立即起效，但半衰期很短，滴注完毕后其效应逐渐减退，故需持续静脉滴注；肌肉注射开始起作用比较慢，但是维持时间比较长。
缩宫素在应用过程中有一些注意亊项：第一,缩宫素最好能冷藏保存:第二，因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量效果不佳，反而容易出现副作用，因此一般24小时总量应控制在60?80U以内。第三，缩宫素应用相对安全，没有明显的禁忌证，不良反应比较少见，但大剂量应用时可引起高血尿、水钠潴留和血管副作用。要特别注意的是：快速静脉注射没有稀释的缩宫素，可导致产妇显著的短暂的低血压、心动过速或心律失常。这种影响对大多数产妇不会导致严重后果，但对于高位椎管内阻滞、低血压或心动过缓以及伴有大出血的剖宫产病人，可能造成严重低血压，甚至心跳骤停。缩宫素的心血管副作用同剂量相关，多数学者认为.每次以<5u缓慢静注，或以一定剂量稀释后静脉点滴，对血流动力学影响较轻。临床上还有相当数量的产科医生习惯于一次性大剂量应用缩宫素， 比如20="" u宫壁注射，再加20u静脉注射，这种用法是完全不符合用药原则的，="">
指南中缩宫素静脉维持的方法是“10~20U加入500ml晶体液中静脉滴注，常规给药速度250 ml/h”，按照这个速度输液的话，液体入量比较多，一般的患者可以耐受，但是一些心脏病、重度子痫前期的病人不能耐受大量输液，我们的经验是可以用40U缩宫素加入500ml晶体液中，用静脉泵，以50ml?100ml/h 输注，这样液体用量少，维持时间长，效果理想。
在2014年指南中，新推荐了新型的药物为缩宫素长效制剂，常用的是卡贝缩宫素。卡贝缩宫素半衰期较长为40分钟。其临床和药理特性与缩宫素类似，也是与子宫平滑肌的缩宫素受体结合而发挥作用。国外和国内的多中心随机对照研究均表明：卡贝缩宫素在控制择期剖宫产术后出血时与缩宫素同样有效，两者安全性也相似。但与应用传统缩宫素相比，应用长效缩宫素使需要后续宫缩剂治疗和子宫按摩的比例降低。卡贝缩宫素的优势就是单次给药、维持时间长、使用便捷：缺点是价格较昂贵。
应用卡贝缩宫素的指征是：用于硬膜外麻醉或腰麻下的选择性剖宫产术后以预防子宫收缩乏力和产后出血。它的用法是：剖宫产胎儿娩出后，缓慢地在1 分钟内单剂量静脉注射100ug也就是1支，1ml。 应用卡贝缩宫素的注意事项包括：（1）需要在2?8°C冷藏保存。（2）对于急诊剖宫产、全麻下剖宫产，或产妇有明显的心脏病、高血压、凝血疾病或肝、 肾和内分泌疾病的情况使用卡贝缩宫素还没有进行研究。（3）经阴道分娩后给予卡贝缩宫素治疗也没进行适当的研究，其剂量还未确定。（4）单剂量注射卡贝缩宫素后，在一些患者可能没有产生足够的子宫收缩：对于这些患者，不能重复给予卡贝缩宫素，但可以考虑其它子宫收缩药物如缩宫素、前列腺素制剂进行更进一步的治疗。
(2)卡前列素氨丁三醇(欣母沛） 2009年指南（草案）中描述: 卡前列素氨丁三醇为前列腺F2a衍生物(15-甲基FGF2a),引起全子宫协调有力的收缩。用法为250 ug(l支)深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起作用，30min达作用高峰，可维持2h；必要时重复使用，总量不超过2000ug(8支)。 哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；副反应轻微.偶尔有暂时性的恶心、呕吐等。
解读：应用欣母沛的适应症为：作为二线药物.用于常规处理方法无效的子宫收缩乏力引起的产后出血（常规处理方法应包括静滴缩宫素和子宫按摩）。
欣母沛在国外是从上世纪80年代用于临床，2002年引进中国，大量研究证明了其有效性和安全性。Oleen报道了迄今最大的多中心研究（12个医疗机构， 237人），使用欣母沛后总有效率为94.9%，绝大多数患者的用量为250ug~500ug, 最大剂量为1250ug(5支)。作者认为欣母沛能有效控制产后出血，欣母沛无效时，通常是存在其他原因如凝血功能障碍、绒毛膜羊膜炎、胎盘残留和产道损伤等。
提醒大家注意的是，临床经验表明欣母沛用药要早效果才好，Mercier等建议应用缩宫素15?30分钟无效后立即使用。 Biswas等的随机对照研究比较了阴道分娩者第三产程预防性应用卡前列腺素（125ug im)和麦角新碱（0.2mg im) 的效果，结果两组胎盘排出时间分別为4分钟和16.5分钟，两组产后出血虽分別为95.6 ml和249.6ml。由协和医院组织全国16家医院进行的有关欣母沛的多中心前瞻性随机对照研究发现，应用欣母沛的择期剖宫产患者的术后出血量较单纯使用缩宫素的患者明显减少（622土319ml； 499土292ml) 。因此2014年的指南建议在高危病人可直接作为第三产程的预防性应用。综上所述，对于具有明显高危因素的产妇（比如前罝胎盘、多胎妊娠、羊水过多、中重度贫血等）或一旦发现一线药物效果欠佳，就应尽快尽早启用欣母沛。如果用药过晚，病人己经休克，包括子宫也已经缺血休克了，再强的宫缩剂也没有用了。部分临床医生对于启用欣母沛等二线药物倾向于保守，不够枳极.造成延误治疗时机.导致难治性产后出血，应引以为戒。
与米索相比，欣母沛的不良反应较轻微，多与其它系统平滑肌收缩有关，如暂时性的恶心、呕吐、腹泻等。欣母沛最大的缺点是价格贵，每支接近600元。我们刚接触欣母沛时也是觉得价格太昂贵，老想着要给病人节约钱。经过近十年的临床应用发现，在前置胎盘这些患者，预防性应用欣母沛后，术中子宫收缩的强度完全不一样，而且后续治疗比如需要持续子宫按压的比例明显降低。目前欣母沛在四川省是作为县级及以上医院的必备抢救药品。 (3)米索前列醇 2009年指南（草案） 中描述: 米索前列醇：系前列腺素E1的衍生物，可引起全子宫有力收缩，应用方法米索前列醇200?600ug 顿服成舌下给药。但米索前列醇副作用较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见：高血压、活动性心、肝、肾脏病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。 解读：在米索的应用上，WHO投入了大里经费进行研究，原因就是很多非洲的贫穷国家，根本不能生产缩宫素，而且缩宫素是针剂，应用受限；而米索不需冷藏，口服用药方便，吸收迅速，半衰期较长，且费用低廉，适合产后出血和孕产妇死亡发生率最高而且卫生条件最差的非洲和南亚国家。 循证医学的系统评价表明：与安慰剂相比，口服（RR0.31，95%CI0.10-0.94） 或舌下(RR0.66,95%CI0.45-0.98)含化米索600Ug对减少严重产后出血的发生可能有益，但不推荐重复使用。但与注射缩宫素者相比，口服米索者发生严重产后出血的风险增加（RR1.32,95%CI 1.16-1.51）；且应用米索明显增加了发生寒战和体温升高（38℃)的风险。
综合目前的文献，2014年指南中应用米索的指征是：当缺乏缩宫素，或应用缩宫素效果不佳而又缺乏欣母沛时，可以考虑应用米索预防和治疗产后出血。
本指南中米索的用法为200ug~600ug单次顿服或舌下给药，对于麻醉下的患者，可以采用直肠给药途径。
要特別注意的是：国内说明书上，米索的适应症仅为与米非司酮序贯合并使用，可用于终止停经49天内的早期妊娠；而在国外，米索用于产后出血一直未通过FDA认证。
(4)其它药物 2014年指南中描述: 其他治疗产后出血的宫缩剂还包括卡前列甲酯栓以及麦角新碱等。
解读：卡前列甲酯栓在治疗宫缩乏力所引起的产后出血时，可将卡前列甲酯栓2枚（lmg)放入阴道内，贴附于阴道前壁下1/3处，约2分钟。但该药可引起腹泻、恶心、呕吐、腹痛、面部潮红等副作用。停药后上述反应消失。但对于心血管疾病，哮喘及严重过敏体质、青光眼患者禁用。我国目前暂无麦角新碱生产。 2014年指南中描述: 如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，一次1g静脉滴注或静脉注射, —日 0.75?2g。
解读：在2014年指南中，新增了止血药物的使用。如果患者发生产后出血， 临床检查发现其子宫质硬，收缩佳，但仍有阴道大量出血，在排除胎盘因素及软产道损伤后，可考虑静脉滴注氨甲环酸治疗产后出血。国内杨慧霞教授曾在10多年前进行了有关氨甲环酸的前瞻性多中心随机对照研究，研究结果表明该药在治疗产后出血方面有效；国外指南也推荐在产后出血患者使用氨甲环酸。常用的方法是将lg氨甲环酸（1支）加入500ml平衡液中静脉滴注。 (1)宫腔填塞 2009年指南（草案）中描述: 宫腔填塞有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中选用纱条填塞。宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫底高度、 生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况，以避免宫腔枳血.水囊或纱条放罝24-48 h后取出，要注意預防感染。
解读：宫腔纱条填塞术是一古老的方法，对技术要求较高.必须压紧并不留空隙。该方法的应用曾经有争议，有学者认为纱条填塞仅是掩盖了出血的真相. 不符合子宫复旧的生理，且担心填塞后宫腔隐匿出血或并发严重感染。近年来国内外产科医生经过长期临床实践后进行重新评价，表明该法应用得当.仍然是一种快速、安全、有效、可行的急救措施。
文献报道宫腔纱条填塞术前出血量与填塞效果有关，填塞前出血里越少，填塞效果越好，差异有统计学意义。因此，当产后出血经常规处理（子宫按摩或按压加宫缩剂）无效时，应果断采取保守性手术止血。
宫腔纱条填塞术适用于宫缩乏力或前罝胎盘所致产后出血，经宫缩剂无效者。 许多学者的研究均表明此法在剖宫产术中（尤其宫口未开者〉应用成功率高，因直视下操作方便，容易填满宫腔，效果明显；而阴道产者，因操作不便.效果较差。
填塞前先确定宫腔内没有胎盘胎膜残留和没有产道裂伤。需要几条纱条填塞时，应在纱条间行牢固的端端缝合。剖宫产术中填塞纱条.在缝合子宫切口时要别小心，避免缝到纱条，引起取出困难。因纱布有很强的吸血作用可能发生隐匿性积血，因此纱布填塞速度要快，填塞应紧而均匀，不留空隙，才能达到有效比血的目的。填塞术中和术后均需配合应用宫缩剂，术毕监测生命体征，密切观察宫底高度和阴道流血量，定期观察尿量，应用抗生素预防感染。子宫腔内填塞纱布后，若仍存在宫腔内出血，往往表现为实际出血量与阴道流血量不一致；需要根据阴道出血量、宫底高度改变、低血容量表现等情况综合分析，必要时行超声检查以观察有无宫腔内隐匿性枳血；一旦确定出血继续存在，需要再次手术或其他处理产后出血的措施。
纱条放罝24~48小时取出。取纱条前要备血和准备宫缩剂，建立静脉通道。 抽取纱条要在手术室进行，动作要缓慢、轻柔，同时，要应用宫缩剂或按摩宫底等方法促进宫缩。若取出纱条后应用各种方法仍有活动性出血，需要再次手术或其他处理产后出血的措施。
宫腔球囊填塞是近年来的新方法，较纱条填塞更简单而快速，最近的文献表明它的推广应用减少了介入治疗及其他保守性手术的实施必要。宫腔球囊填塞适用于阴道分娩后由于宫缩乏力引发的产后出血应用宫缩剂无效，并且在放射介入或者手术干預B-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前;剖宫产术中、 术后或者既往有剖宫产者阴道分娩后出现产后出血也适用。 2014年指南中，剖宫产术中也可选用球囊填塞。可供填塞的球囊有专为宫腔填塞而设计的Bakri紧急填塞球囊，原用于其他部位止血的球囊如Rusch泌尿外科静压球囊导管和三腔带囊目管，以及Foley导尿管；或者当实在没有其他合适物品吋用时，甚至可以用尿管和避孕套自制。
在球囊填充期间需要预防性使用抗生素和应用宫缩剂。球囊在放罝24-48 小时后移去.取球囊前要备血和宫缩剂，建立静脉通道，要在手术室进行。应慢慢放出球囊内液体，每15分钟放水100ml.待水完全放空后缓慢牵出球囊，切忌强行牵扯。文献报道，对于宫颈口很松弛者，填塞球囊容易滑脱.可以配合施行宫颈环扎术以加强球囊填塞的效果。文献也证明了即使应用了 Blynch缝合术， 也可以再联合应用球囊填塞治疗难治性产后出血。 (2) B-Lynch 缝合 2009年指南（草案） 中描述: B-Lynch缝合适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应征。如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。
解读：据最新报道，各种子宫压迫缝合法用于治疗PPH的总止血成功率高达97%，后续妊娠率为32%且操作较简单，不失为有效措施之一。其中最经典的是B-Lynch缝合法（B-Lynch surgical technique），也被称为背带式子宫缝合法 (brace suture)或子宫捆绑术，是由英田Dr Christopher B-Lynch于1997年首次报道的用于控制难治性产后出血的缝线方法。B-Lynch缝合目的是对子宫血管和肌肉施加连续的垂直压力，B-Lynch的方法除了通过纵向压迫使子宫处于被动收缩状态下以关闭血窦外，还由于两条侧向绑带的压迫作用，阻止了部分子宫动脉、卵巢动脉的分支由子宫侧缘向子宫中央的血流分布，所以可以达到迅速止血的效果。
在缝合的过程中，很重要的一点是始终由助手维持双手压迫子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线，同时也可防止侧向滑脱的发生。因此事实上该法并非由缝线拽拉后压迫子宫止血，而是手法压迫子宫止血后由缝线来固定其体枳和位置，同时也只有靠手法压迫才能达到最大程度的止血效果。
B-Lynch的操作方法简便易学，初学者通过图示和模型能够充分理解和掌握，和髂内血管结扎术及子宫切除术相比其技术要求非常低，对医疗器械和材料无特殊要求，即使该方法操作后失败也可迅速改行其他手术治疗，不会拖延抢救时间， 所以便于在各级医院尤其是基层医院进行推广。
各种其它的垂直和水平子宫压迫缝合法，未行子宫下段切口时可以替代 B-Lynch技术，不需打开子宫腔.如Hayman氏改良缝合法(Haymen's modification of the B-Lynch Suture Technique )、Cho氏四边形缝合法（Cho's Square Suture) (补丁缝合法、多方块压力缝合法)、Hwu缝合术（子宫下段平行垂直压迫缝合术)，这些方法都各有其优点，应根据具体的出血血情况选择最为适合的缝合方法。以上方法的共同缺陷是前后壁对缝的方法可能导致局部缺血，干预子宫复旧的生理过程及导致宫腔内形成积血池，增加了宫腔粘连和引流不畅及感染的潜在成胁。这些衍生术式方法都相对较新，关于其安全性、有效性和对生育的影响方面的资料尚还有限，需要有更多的实践来证实其可靠性。
(3)盆腔血管结扎 2009年指南（草案）中描述: 包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结扎适用于难治性产后出血, 尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，成子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐五步血管结扎法：单侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、肢膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。
解读：处理大多数难治性产后出血时，应先尝试子宫血管结扎，因其简单易行。子宫动脉上行支结扎适于宫体部出血，在子宫下段的上部处进行结扎，结扎为动静脉整理结扎，用可吸收缝线，直接从前壁缝到后壁，将2?3cm子宫肌层结扎在内非常重要；若己行剖宫产，则应下推膀胱，在切口下2?3cm进行结扎。 若上述操作效果不佳，可以缝第二针即子宫动脉下行支结扎，选择在第一针下 3~5Cm处，这次结扎包括了大部分供给子宫下段的子宫动脉支。若仍然有持续出血,可进行单侧或双侧卵巢血管结扎。AbdRabbo的报道103例难治性产后出血， 采用本指南的五步血管阻断法，成功率为100%.未发现严重不良反应。
髂内动脉结扎止血的原理是将盆腔动脉血循环转变为类似静脉的系统，由于动脉内压降低，血流明显减缓，局部加压后易于使血液凝成血拴而止血；因此不是因结扎后动脉血供完全中止而止血，事实上侧枝循环45分钟即可建立。进行髂内动脉结扎时，需确认髂总动脉的分叉处，输尿管由此穿过，首先与输尿管平行，纵行切开后腹膜5?8cm，然后在距髂内外分叉2.5cm处，用直角钳轻轻从髂内动脉后侧穿过，钳夹两根10号丝线，间隔1.5~2.0cm分別结扎，不剪断血管。 结扎前后必须准确辨认髂外动脉和股动脉搏动，必须小心勿损伤髂内静脉。髂内动脉结扎，尤其是妊娠期盆腔充血的情况下，难度远远大于子宫动脉结扎术，而且美国妇产科医师学会（ACOG)在其产后出血的临床治疗抱南中指出髂内动脉结扎术的止血效果并无想象中好。
2014年指南中的盆腔血管结扎术推荐3步血管结扎术法：即双侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉下行支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。此种方法较五步法更简单易记，止血效果相近。
(4)经导管动脉栓塞术 2009年指南（草案）中描述: 适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血(包括宫缩乏力、产道损伤和胎盘因素等)，生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。
解读：介入治疗（经导管动脉栓塞术）近年来应用越来越广泛，在治疗难治性产后出血上已取得不错的治疗效果，文献报道总的止血成功率超过90%。笔者回顾性分析了四川大学华西第二医院2007~2011年间使用动脉栓塞术治疗的9 例难治性产后出血患者，其止血成功率为100%,所有患者均成功保留子宫，且无严重并发症发生。
需要重视的是，介入治疗前一定要确定患者病情足够稳定，能够耐受搬动和手术过程，并且由于施行介入需要启动设备等费时，故需及早考虑以提前准备。 临床上有患者病情不稳定就送到放射科介入治疗，结果在介入过程中发生产妇死亡的亊件，应引以为戒。
操作者需具备丰富的插管经验和娴熟的技能。方法采用经股动脉穿刺插管， 由于治疗原则是尽快止血，在紧急情况下以栓塞双侧髂内动脉前干为好，在患者情况允许的情况下，可超选择栓塞双侧子宫动脉。动脉描管到位后需推注抗生素預防感染。 (5)子宫切除术 2009年指南（草案）中描述: 适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行子宫全切除术。操作注意亊项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。
解读：保守性手术和介入治疗可以治疗大部分难治性产后出血.但仍有极少数患者需要及时行子宫切除术以挽救生命。文献报道围产期急症子宫切除术的发生率为2.3~50.9/10，000，常见原因为胎盘因素（前置胎盘、胎盘植入、严重胎盘早剥）、顽固性子宫收缩乏力，其它包括子宫破裂、剖宫产术中子宫切口严重延裂、阴道助产后严重的产道撕裂以及绒毛膜羊膜炎等。手术总的死亡率为 0.6%~4.2%，大大高于非产科相关的子宫切除术（0.04%),其主要并发症还包括术后出血、膀胱或输尿管损伤、生殖道瘘、需再次手术等。
围产期急症子宫切除术不失为一种行之有效的抢救严重产后出血的重要手段，但切除子宫会给产妇带来生理和心理上的许多问题，使产妇永远丧失生育能力，因此不能滥用。但临床上也有因犹豫未抓住最佳子宫切除时机而未能挽救产妇生命的报道，因为一旦错过最佳时机，再行子宫切除术，很可能遇到解剖不清、 组织水肿、创面弥漫性渗血等困难，增加手术难度，延长手术时间，增加了DIC、 感染、多器官功能衰竭等的发生率。所以，正确掌握子宫切除的手术时机，对成功抢救产后出血至关重要。但到底出血达到多少应该考虑切除子宫，目前尚没有指南，文献报道也无统一标准。北京协和医院报道1969?1998年26例产科急症子宫切除术，术中平均出血量（2 150±1929) ml，输血病例23例（88.4%), 但文章没有描述子宫切除前的出血量。笔者研究了四川大学华西第二医院18例急症子宫切除者，在决定切除子宫前平均出血量为(2969.71± 1644.93) ml,但我院系西南地区最大的妇女儿童专科医院及危急重症救治中心，此类患者术前血源准备非常充足，子宫切除组平均输注红细胞悬液达14.5U，这在很多基层医院是很困难的。因此子宫切除的时机应根据实际情况决定，既不要滥用子宫切除术使产妇永远丧失生育能力，也不要因犹豫不决未抓住最佳子宫切除时机而未能挽救产妇生命。目前多数学者认为，子宫切除的时机应根据具体情况综合考虑.当保守治疗可能无效或己经失败.在没有充足血源或不能急症子宫动脉栓塞的情况 下，便应当机立断实施子宫切除，任何拖延都可能导致失血量增加，手术时间延长,DIC发病率升高及术后需要重症监护的可能。
虽然子宫切除术是妇产科一个常规手术，但孕期的子宫切除与非孕期是不同的，由于妊娠后子宫及盆腔内相邻脏器的组织结构和解剖形态都发生了变化，使围产期急症子宫切除术较妇科子宫切除术更复杂，且由于正在出血，操作也更困难。因此，多数学者认为凡可行子宫次全切除术解决问题的，如能达到止血目的， 而留下宫颈不会有危险者，宜选择子宫次全切除术，而不选择子宫全切术。因为子宫全切术可因妊娠使子宫颈和子宫下段肥大增宽，使输尿管紧贴子宫颈，如果处理主韧带时不能紧贴宫颈，易致输尿管损伤。子宫次全切除术不必位罝较低，可在子宫下段横切口水平或横切口水平以上，可保留小部分子宫内膜，产后尚有少量月经来潮。但子宫下段或宫颈有明显异常，如前罝胎盘或胎盘植入宫颈时， 宜行子宫全切术。
本指南指出了操作注意事项即以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。临床上尚可采用血浆管捆绑子宫下段以暂时阻断子宫动脉.这样在处理圆韧带、附件等可以较从容，直到处理子宫动脉时再放开血浆管，同时为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续地少量钳夹组织。目前需要子宫切除的患者多为凶险型前罝胎盘，这些患者往往膀胱与子宫下段粘连严重，且血管增生极度怒张在下推膀胱及处理主、骶韧带时常出血汹涌、止血困难，此时有一个手术技巧娴熟的妇科肿瘤医生的协助对于减少出血量和缩短手术时间非常重要。 |
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