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作者：庐陵书生 免责声明：本文指代表作者个人的经历，不排除会有许多局限和谬误。因此不作为医学方面的专业建议。 我想用一段个人的经历谈一谈查理.芒格的思想，包括：变态的激励机制，学科之间的割裂与互不交流，铁锤人综合症，生态系统之间因素的互相影响，用检查清单来避免工作错漏，咨询外部专家VS独立思考和逻辑验证等等。年轻人初读这些理论时如果缺乏实例，会觉得有点枯燥。但是当你用这些概念去观察生活中遇到的种种现象时，往往能发现这些规律的生动验证。 曾经有人引用一组数据，医生对病人的误诊率约在30%-40%。当我第一次看到这个数据时，觉得实在过于夸张。直到最近自己有了亲身经历，才慢慢相信这个统计在某些地区可能是真实的。 先说说本人的病史，其实就是两个常见病：胃炎和哮喘。胃炎的症状主要是胃疼和消化不良；哮喘的症状主要是慢性咳嗽。两种病的症状都很典型，到如今查出来的病因也都十分典型，病情在医生眼里也只算是轻度而已。 对于疾病，医院很快做了确诊，彰显了北京三甲医院的实力（至少没有误诊）。但是推断病因和寻找有效的治疗办法的过程，真的是一波三折，最后几乎完全是靠我本人思考总结出来的。医生开出的疗法和药物在很多时候并没有起到太大的帮助，有时候甚至是帮了倒忙。我发现很多公立医院的医生在业务上和工作方式上存在许多思维漏洞。如果追究深层次的原因，这可能是激励机制的问题。一个不完善的激励机制产生的无效率和资源浪费，给医保机构、病人和医生三方都造成了不小的损失。 1.变态的激励机制 （1） 开药赚钱 我发现对于哮喘，多数医生只顾给我开药，而很少跟我一起探讨究竟是什么导致我哮喘，如何根治。这可能是由于激励机制造成的：开药可以赚钱，而把病治好不仅没有奖励，反而会损失一个长期客户。因此，以开药作为激励，而不是治愈作为激励是一个显而易见的漏洞。 还有一次我得了急性咽炎发烧，医生给我开了标准的抗生素，还开了一些可有可无的中药。我想，如果有朝一日医院只以治愈率和费效比进行考核，取消药品回扣的话，那些疗效不明显的药物生产商会面临灭顶之灾。 还有前两天，我们带着孩子去某著名儿童医院的急诊看皮外伤的时候，医生一边说“没事”，一边直接从就诊卡上扣费给我们开了足足能用一个月的药物，而且还没给足够的棉花蘸药。我们这才发现，所谓提高效率的“就诊卡”其实是为了让医生能够不经患者同意就可以就直接把药开了。作为患者，我宁可直接把药品的回扣部分付给医生，也不想浪费这么多钱开这些没用的药。 （2） 在药品说明书中隐瞒副作用 变态的激励机制不仅体现在使人做不该做的事情，还体现在不去做该做的事情。 在治疗哮喘的过程中，我发现我所使用的两种常用药物：顺尔宁和信必可，都存在不小的副作用。我在长期使用顺尔宁后，有较为明显的失眠和精神不振，这一点在药物说明书上的副作用一栏有明文说明，不过这个说明是FDA让药品公司后来加上去的。药物刚上市的时候，制药公司并没有写上这一条。 而信必可的问题就隐蔽多了。药品说明书对不良反应写道“因为本品含有布地奈德和福莫特罗，这两种药物的不良反应在使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂时也可出现。两药合并使用后，不良反应的发生率未增加。”然后后边写了很多种不良反应。这些不良反应我读了很多遍，没有一个跟胃有关。 直到我用了这个药快一年，被突如其来的胃炎折磨了整整4个月以后，我才怀疑到这个药物上。我在网上吃惊地发现，信必可的成分之一——布地奈德是一种糖皮质激素，而糖皮质激素的一大副作用是胃溃疡和胃出血。在信必可的说明书里，根本没提对胃的副作用，而是打了一段逻辑上滴水不漏的“太极”——“因为本品含有布地奈德和福莫特罗，这两种药物的不良反应在使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂时也可出现。两药合并使用后，不良反应的发生率未增加。”我在见一名呼吸科医生的时候，她得知我最近还有胃炎时，也没有提醒我信必可导致胃炎的可能性。 当我接触的媒体越多，我就越发现，媒体都是背靠自己的利益集团的。他们所说的话都是为了维护自己的利益，往往既不独立，也不客观。即使是那些看似独立的声音，背后很可能也有自己的利益。在成人世界里，极少有人会完全为了别人的利益，发出不利于自己或者自己人的公正言论。破坏行规、揭露潜规则的人会在行内被视为叛徒。 如果你按小时给钟点工付工资，她干活就一定会磨磨蹭蹭；如果给她用包干制，她一定会迅速做完；如果你说只有做得好才能有下一笔订单，她一定会做得又快又好。在激励机制的问题上，我既不想谴责，也不想太多歌颂。在微观层面，我们当然可以站在道德的层面批评或者赞扬某个个体，但是在宏观层面，在成千上万的个体面前，好的或者坏的激励机制就像地心引力一样无法抵抗，就像树的姿势最终会反映风的姿势，水的形状最终会反映容器的形状一样。 如同柳传志所认为的，普遍而言，人性是经不住考验的，作为一个率领千军万马的领袖来说，也没必要去考验别人，或者牺牲自己。只有直面激励机制、理顺激励机制、顺应人性进行正面的引导，才是带领一个团队走向成功的康庄大道。 2.学科之间的割裂不交流/铁锤人综合症/终身的学习 芒格说，要成为聪明的人，只要坚持终身的学习，每天进步一点点就够了。 我发现，很多医生对本专业的无知程度令人震惊。这话很多医生听起来会觉得委屈。从小到大，他们在学校里都是优等生，上大学以后学了那么多的知识，付出了那么多心血，我怎么能随便说他们“无知”呢？ 那是因为，他们走出校园以后，就对狭义学科以外、或者书本以外的知识不闻不问了。他们只会用他们所学的那几种致病模型，生搬硬套根本不属于的其他情况。 我问一个10年经验的消化科医生：“胃托”对胃下垂是否有效？医生说不知道，她觉得没用，脏器托不动啊。可是我的实践证明，胃托确实有效，而且胃托是中医和西医治疗胃下垂的共同建议疗法之一，百度百科和英文百科里都有。只不过，可能她没在大学里学过而已，而且医院里不卖这个东西，她自然也不会关心。 我又问过3个消化科医生：正露丸这种药是否会影响C13吹气结果？他们反问我：正露丸是什么？我只好说，这是一种日本和中国的非常常用的治疗肠胃的中药。（有多常用？光淘宝上就有150个店铺在卖）。好在，当我跟北京最有名的那个消化科医生交流时，她不需要我跟她科普什么是正露丸。 芒格说：“学科与学科之间割裂的程度令人发指。”确实如此。我还对一两个消化科医生提到过我在用信必可治疗呼吸科的哮喘，但是没有一个医生想到里边的成分（糖皮质激素）会造成胃溃疡。而网上这方面的专业论文一堆一堆的。 我还跟若干消化科医生提过我曾经服用manuka新西兰蜂蜜——一种在每一个北京的高档超市都有售的具有杀菌、刺激胃酸分泌作用的蜂蜜。但是除了北京最有名的那个消化科医生，其他医生统统表示不了解。 只有一个消化科医生听说过新西兰蜂蜜，只有一个消化科医生听说过正露丸，只有一个消化科医生表示知道消化科的幽门螺旋杆菌对呼吸科的哮喘具有抑制作用。而这些知识，本不应该是由我这个学会计的人教给他们，而应该是每一个从业5年以上的医生都应该知道的。他们不应该只局限于本专业，局限于过时的书本。凡是与他们的工作领域密切相关的知识，他们都应该熟练掌握。患者不是生活在实验室里，患者有可能服用法律允许服用的任何食物和药物。作为一个专业医生，你不能说因为学校没学过，所以不知道。 我上小学6年级的时候，有时为了快速解题，我被我们的数学老师批评为“不求甚解”，虽然当时我的数学几乎是我们班上最好的。“不求甚解”是一种人类追求安逸的本能。因为思考、探索问题的本质是一件费心、费力的事情。而且对医生而言，面对病患陷入这种思考的挣扎，也会给自己带来压力和不适，这种不适也是芒格的“人类误判心理学”中的其中一种。 我感觉对很多医生而言，动一下脑子简直要了他的命。比如她说我是因为胃下垂，我就问：“为什么我胃下垂这么多年，只有今年突然发病？”然后她就蒙了，顾左右而言它。似乎是在求我别再刨根究底了，或者求你别来了，他们只想过一种不假思索的、机械开药的安逸的生活。 据我所知，无论是胃炎，还是哮喘，还是腰椎间盘突出，他们的终极致病原因都是明确的，但是很多医生只看到了表象，对根本原因却并不了解。 胃炎：源于胃部对外界的刺激，这种刺激可能是来自细菌（幽门螺旋杆菌），可能是来自药物（止痛药、激素等等），也可能是来自不良的生活习惯（粗糙的食物、烟酒等等）。医生治疗胃炎，无非是在这几类当中查找原因而已。 哮喘/过敏性鼻炎：其实是人体由于长期无菌，造成免疫系统过度反应。对很多人来说（虽然不是全部），解决的办法其实很简单：多喝新鲜酸奶。酸奶里有乳酸菌，给免疫系统找点活干，鼻子和气管的炎症就“围魏救赵”了。我对呼吸科的医生说，自从我得了胃炎，哮喘突然就好了。她死活不承认这是因为胃炎，偏要说是她开的药把我的病治好的。（芒格说，在拿着锤子的人手里，世界上的所有东西长得都像钉子）。我心中反驳的理由是，为什么吃了8个月的药一点都没好转，得了胃炎以后一下就好了？这是她根本无法解释的。 腰椎间盘突出：本质上是脊柱的骨头错位，从而给某块骨头施加过大的重力造成的。解决的办法不是吃药、做手术，而是找中医正骨，把骨头的位置慢慢纠正，就可以彻底好了。 其实我们日常遇到很多疾病，并不是西医和中医孰优孰劣的问题，而是医生不求甚解的问题。无论你是西医还是中医，只要你求甚解，总能找出真正的病因，从而采取有效的措施。 3.生态系统之间因素的互相影响 人体是一个复杂的生态系统。不谋全局者也就看不清楚细节。 以我本人为例，为了治疗哮喘，我服用了糖皮质激素，药物的副作用造成了我的胃炎，同时，胃炎吸引了我的免疫细胞，从而迅速治愈了我的哮喘。如此神奇的规律循环，如果你不是站在整体的角度去把握，还是局限于本学科、本器官的话，是根本无法领悟或者破解的。 另外，我的哮喘症状是从16岁以后才开始的，这是因为我从小就有幽门螺旋杆菌，而幽门螺旋杆菌可以抑制儿童的哮喘，所以直到成年，我的哮喘才发作。这是国外最新的研究成果。 还有一个例子：我有一点点口吃，口吃是在我上小学以后才有的。原因在于，我是一个左撇子，上学以后被掰成了右撇子。后来，我妈妈读到了相关研究论文，告诉了她的一个好朋友，他们立即停止纠正孩子的左撇子，允许他用左手写字，他们的儿子口吃症状就消失了。 这些复杂的联系，很多只出现在最新的研究论文中，在很多陈旧的课本上根本不会写。人体确实是一个非常复杂的生态系统，当你为了解决一个问题，解决办法（副作用）就可能制造出另外一个问题。因此，当你采取新的行动时，一定要警惕各种未知的后果。 4.用检查清单来保证准确 任何一项工作都可以被视为一项严谨的科学（Science），医学更是如此。因此医生是格外需要用检查清单来避免失误的职业。芒格说：“核对检查清单能避免很多错误，没有其他方法能取得相同的效果。”是的，除非你用电脑程序，否则没有任何其他方法。 遗憾的是，当我看病的时候，我发现很多医生对自己的头脑过于自信了，以至于屡屡犯错。当他给我开C13呼气单据时，我问他：“抑酸药会影响吹气结果吗？”他才恍然大悟，赶紧把药删掉；当我说我有胃炎时，他们并没有把胃炎的致病因素一条一条向我排查（一共也没几条）；当我告诉他们我的用药史时，他们也没有核对检查清单，从而漏过了致病因素。 只有一个我所遇到的医生养成了针对病情写出标准化的注意事项小纸条交给病人的习惯，而这是美国私立医院的通行做法。 还有一个医生善意地每次都在病人的药盒上费力地写下吃药时间，但是由于药盒是塑料的，写起来非常缓慢费力。后来我送了她几百张淘宝上DIY的标准化的贴纸，粘上去以后只要填几个空即可，解决了她的烦恼。 目前公立医院的医生缺乏标准化的操作模式，导致错误频发。他们没有意识到，一个成文的标准，可以守住下限（避免疏忽错误），而且还可以不断提高上限（有成文的东西，你才谈得上在此基础上不断修改完善）。 5．咨询外部专家不能代替独立思考和逻辑验证 芒格承认，自己需要医疗咨询时，会花钱找医生，必要时也会寻求会计师或其它专业协助，但他不会完全采信专家的话，他会思考他们所说的话，然后继续研究，寻求其它意见，最后自己下结论。 其实这和投资一样。 首先你要有开放的态度：要尊重专家，多问各种专家的不同意见，兼听则明，促使你考虑并且排除各种可能性。 然后你要有主见：要敢于排除任何违反逻辑的结论。任何违法逻辑的话，无论是从多大的专家嘴里说出来的，都是耍流氓。 当医生问我为什么确定自己咳嗽是因为对灰尘过敏，而不是因为慢性咽炎时，我说：“我咽炎已经得了很多年了。但是我一穿上羊绒衫就咳嗽，脱下就不咳嗽；一背上脏书包就咳嗽，拎着书包就不咳嗽。这肯定不是因为咽炎。 当一个医生怀疑我哮喘是因为胃食管反流，我查完诊断标准以后立刻给忽略了：首先我没有反酸、烧心等典型症状；其次我的哮喘频率与吃不吃饭、睡不睡觉无关；另外我的过敏源如此明确：一穿上羊绒衫就咳嗽，脱下就不咳嗽，跟胃食管反流有什么关系？当然，没做检查之前，我不能完全排除胃食管反流的可能性，但是这不是我最优先考虑的方向。 还有医生说我是因为胃下垂导致的胃炎：胃下垂确实有，但是这么多年都有，肯定不是这次发病的根本原因。 还有医生说我是因为用了信必可才治愈的哮喘。我心想，我吃了8个月的信必可，一点都没好转，得了胃炎以后一下就好了。这符合逻辑吗？ 很多疾病都是个性化的，各种因素交织的。当公立医院的医生不给你梳理清楚时，只有你自己用逻辑去梳理了。我可能是以前GMAT学多了，对逻辑无比着迷。这一次，我的逻辑真的救了我。 那天，当我用遍各种方法试过，看过各个医生，我的胃疼得更厉害了。我带着悲观的情绪，陷入了深深的思考：我的胃以前是好的，但是突然出问题了。我没有生活习惯的问题，肯定是因为外界的因素造成的。我以前得胃炎的时候，杀完菌后也很快好了，说明胃的修复能力很强。因此这次迟迟好不了，肯定是因为有一个外界的因素在持续不断地伤害我的胃。究竟是什么外界因素，是近期才有的，而且持续不断的呢？最终，我怀疑到每天用的哮喘药信必可上。于是我上网查了下资料，发现说明书里隐瞒了对胃的副作用。于是我一停药，胃炎果然好了。 本文写到这里，如果你还能耐心读下来了，我敬你是条汉子。最后我要谈谈我对医院里的专家的感受。在我眼里，专家并不是每个人都水平非常高，但是他们与普通医生最大的区别在于，他们每个人都有兢兢业业的态度，不是对开药感兴趣，不是对打发病人感兴趣，而是对疾病本身的原因感兴趣。有了这种刨根问底的认真的态度，至少，他们自己跟自己比在不断地进步。 从某种意义上说，专家超越了人性，没有完全被变态的激励机制所绑架。虽然他们当中没有任何一个人完全掌握我的疾病，但是，从微观角度而言，我还是想赞许他们的。 1.C医生，北大医院消化内科：她求甚解，不轻易否认任何小概率的可能性，注重积累实践中的各种经验，从新西兰蜂蜜，到正露丸，到抑酸药对体重和呼气试验的影响，到呼气数值的轻微变动，都在她考虑的范围内。 2.M医生，北大人民医院呼吸科：她花了至少30分钟时间耐心帮我推断病因。而不是像其他医生一样只顾开药。 3.海军总医院某副院长，耳鼻喉科：他没有做任何检查就准确地断定我有哮喘。我不知道他是如何做到的。 4.C医生，海军医院消化科：她是唯一一个会针对各种疾病向病人提供详细的书面注意事项的医生 |
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