Miracle系列导丝

李志远l5uk5pw5 2016-09-19

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Miracle系列导丝

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CTO，是不畏艰辛的介入医师的饕餮之餐；而Miracle导丝，正是啃餐中硬骨头的刀叉，让我们通过Miracle系列导丝的详解与实战点评，一起去创造“奇迹”吧。

——张瑶俊

1Miracle导丝基本构造

2Miracle导丝技术特点

3Miracle导丝技术参数

共同点：

显影部分11cm，弹簧圈11cm，直径0.014''，长度175cm

不同点：

1）头端硬度和穿透力

【备注】怎么理解穿透力这个概念？

穿透力（penetrating power）是指能量外化穿透物质与辐射外界的能力/力量。病变坚硬度越高，导丝的穿透力要求也逐渐增强，一款适合的好导丝（穿透力适当），当其钻通或穿刺病变时，头端既要不易变形，也要有很强的塑型保持能力。另外，保持MC与导丝头端的适当距离，非常有利于把握导丝的穿透力（越近，穿透力越高）。

2）支撑力和柔顺性

大师的心得体会

葛雷教授上海中山医院

Interpretation：

Miracle导引钢丝是一款比较经典的导引钢丝，与同时代的其他导引钢丝相比，该导引钢丝最为显著地特点是操控性能较佳，触觉反馈较好，因此当准备穿透闭塞近段或远段纤维帽、治疗伴有迂曲的长段闭塞病变、或者尝试由假腔进入真腔时我们常常选用这类导引钢丝。

Miracle系列导引钢丝由于头端设计的特点，其穿透力并不强，因此当Miracle 3无法通过闭塞病变时，常常需要更换头端更硬的导引钢丝，例如Miracle 4.5、Miracle 6、Miracle 12或Conquest等，为了提高手术效率，术者常在Miracle 3无法通过病变时，改用Miracle 6，如仍无法通过，则改用Conquest。近年来，随着Fielder XT系列、GAIA系列导引钢丝的问世，Miracle导引钢丝的使用有下降的趋势，但是随着对GAIA 系列导引钢丝了解的不断深入，我们发现在长段闭塞病变尤其是解剖形态不明确的闭塞病变，Miracle导引钢丝可能较GAIA导引钢丝更为安全。

Ultimate Bro 3 是在Miracle 3导引钢丝基础上进行改良的导引钢丝，其前段（顶端除外）40cm涂有亲水涂层（非多聚物涂层，这点和Pilot、Fielder XT等导引钢丝不同），和Miracle 3相比，Ultimate Bro 3可以使摩擦力下降58%，因此可以很好地和微导管配合使用，而不影响对术者的触觉反馈。更为重要的一点，和Miracle 3相比，Ultimate Bro 3的头端设计也有所改进，可以将其头端塑形接近1mm，因此，目前我们常常使用Ultimate Bro 3（正向或者逆向）进行CTO介入治疗，尤其是对长段闭塞病变进行介入治疗时（正向或者逆向）。

任何单一导引钢丝都不可能完成所有CTO病变的介入治疗，切勿神化任何一种导引钢丝，术者应根据不同的病变特征、手术策略选择自己最熟悉特性的导引钢丝。

附赠我CTO导引钢丝的选择

注：本人很少使用CP 12；另外，2015年仅1例使用了CP 8-20。

晋军教授第三军医大学新桥医院

Interpretation：

CTO操作技术要求高，术中易导致操作相关并发症，通常情况下开通CTO病变首选前向导丝技术相对安全。导丝能否通过CTO病变是关键点，其与导丝的选择及操作有关。通常根据闭塞病变的时间和解剖结构选择不同的导引钢丝。

Miracle导丝是早期处理CTO病变通常使用的导丝，尤其与Pilot系列导丝组合是早期CTO病变操作的利器。Miracle系列导丝分为3、4.5、6、9和12g，随着克数的增加，穿透性和支撑力逐渐增加，而柔顺性逐渐降低。尖端直径 0.014英寸，与推送杆直径一致，远端不透X线区11cm。

Miracle系列导丝的推送性和病变跟踪性强，与其他锥形缠绕导丝（Cross IT 和 Conquest）相比，它不易进入内膜下和导致血管穿孔（相当于“推土机”效应），安全性较高，建议初学术者首选Miracle 3g和4.5g导丝。

综合性能来说，其操控性、顺滑性和扭控性均衡，又有较好的穿透力，用于探索和寻找微通道，配合微导管使用具有优势。且具有一定的硬度，能穿过坚硬的闭塞段血管，既能在阻塞的病变中灵活旋转，又不易进入内膜下，其缠绕型头端易穿过CTO病变两端的纤维帽。

若闭塞时间大于６个月时，复杂病变、长病变或使用夹层再穿透技术时可以考虑使用中等硬度（4-6g）缠绕型非头端变细的0.014英寸导丝，如Miracle 3.0, Miracle 4.5等，当闭塞病变有较硬的纤维帽而远端血管走行方向比较明确时，需要采取穿刺技术时、可选择头端非缠绕型且逐渐变细（0.009英寸）硬导丝，但是触觉反馈较差，操作时对手感要求高，对病变远端走向有很好了解，否则容易进入内膜下层。因此应仔细观察导丝头端的形状及走行方向，反复多体位投照。和Pilot系列导丝相比，对病变处有分支且较硬或合并钙化、长病变时Miracle 3-6导丝有优势。

另外，有专家建议根据术中IVUS检查病变为机化的斑块组织为主时，可以选用中等硬度导丝Miracle 3.0- 4.5，而IVUS显示CTO病变以钙化组织为主时，则可以选用Miracle 6.0-12，Conquest/Conquest Pro，Cross-IT系列的头端缠绕型结构导丝。

雷新军教授西交大一附院

Interpretation：

根据个人手术经验，Miracle系列导丝适用于下列情况：①支架内闭塞者可直接选用Miracle系列导丝；②闭塞血管近端有分支且迂曲不严重，而闭塞远端又有明显指示者，可直接选用Miracle系列导丝；③闭塞残端呈鼠尾状者，可首先选用Fielder XT，若不能通过闭塞病变而进入内膜下时，可果断更换成Miracle系列导丝，尖端塑形成角度较大的“硬折弯”向上或向下刺破内膜，即可迅速进入血管真腔；④闭塞残端呈“截断样”或重度钙化病变，可先选用Cross-IT系列、Conquest系列等导丝刺破纤维帽，再换用Miracle系列导丝“钻”过闭塞病变；⑤闭塞血管无明显入路或无法判断，而逆向PCI又困难者，可首先选用Fielder XT尝试，若能走行一段距离，当行进困难时可果断更换成Miracle系列导丝继续“钻”行；若Fielder XT无法前进，可直接选用Miracle 系列导丝“钻”行尝试，同其它导丝相比成功的可能性较大，而冠脉穿孔等并发症的可能性较小。

下面通过1例RCA-CTO病变PCI，借以演示Miracle系列导丝的实战经验。患者因“发作性胸痛伴出汗、乏力1天”入院，诊断为冠心病急性冠脉综合征心功能I级高血压病2级。CAG示：RCA开口完全闭塞且重度钙化（LAD提供侧支使RCA远端逆灌显影，见下图）。首选正向开通RCA-CTO。选用6F AL1.0、6F SAL1.0和6F JR4.0指引导管，但均难以到位；6F JR3.5成功到位后，在Finecross辅助下单方向旋转Fielder XT缓慢向前推进，终于进入SAB（见下图）；沿Fielder XT送球囊（SL 1. 25×6mm）预扩RCA开口闭塞病变，并将其送至SAB中段锚定，再尝试Finecross辅助下用Conquest Pro刺破闭塞近端重度钙化的纤维帽，但Conquest Pro进入闭塞段不远头端即折损；遂换用Gaia 3rd继续前行，透视下导丝头端摆动幅度较大，多体位造影证实其在假腔（见下图）；撤回Gaia 3rd，换成Miracle 6.0，尖端塑形成角度较大的“硬折弯”于微导管末端向下刺破内膜，并左右摆动向前推送，多体位造影证实其在真腔后，继续向前推送进入RCA-LV（见下图）；退出微导管，沿导丝分别送球囊（SL 1. 25×6 mm、2.0×20 mm）预扩后，再经微导管交换成Runthrough，造影见RCA血流TIMI 3级，1段和3段残余狭窄90%；沿Runthrough于3段正常血管段至开口由远及近衔接植入三枚支架（SES 2.5×36 mm、2.75×36 mm和3.0×18 mm），并用高压球囊（Quantum 3.0×15 mm）后扩张，造影见支架充分膨胀，血流TIMI 3级（见下图）。