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导读：病毒性心肌炎经久不愈，常表现为气阴两虚，余邪不尽，本虚标实，此类患者的治疗当以扶正祛邪为原则，益气养阴为主，同时配合清热解毒祛邪药物，方能取得较好疗效。案体：李某，男，21岁。患者有病毒性心肌炎病史15年，本次因过劳而发作，心率40~190次/分，夜间常有“憋醒”现象，心率低于55次/分或高于120次/分时，则自觉心悸、气短、胸闷难以忍受，伴有濒死感，西医诊断为病毒性心肌炎、心肌损伤，超声心动检查显示心脏轻度扩大，抗心肌抗体阳性，心肌酶明显升高。就诊时主要表现为心悸、气短、头晕乏力，活动后则各种症状明显加重，查舌质淡红，苔白而干，脉沉而无力，心电图提示广泛心肌缺血，心率62次/分。辨证为气阴两虚，余邪不尽。处方：生晒参15g，黄芪50g，白芍35g，当归25g，丹皮35g，石菖蒲25g，五味子15g，板蓝根25g，土茯苓50g，鱼腥草50g，蒲公英50g，紫花地丁25g，远志20g，生龙骨35g，生牡蛎35g，甘草10g。每日1剂，水煎取汁，分早晚温服。服药21剂，心悸气短明显减轻，夜间憋醒现象未再发作。又服药35剂，心悸气短基本消失，体力明显增加，心率为55~110次/分，舌质红紫，苔薄白，脉沉迟，心肌缺血基本消失。病人共服药近160剂，心率60~110次/分，一切如常人，抗心肌抗体阴性，心肌酶正常，从而治愈。〔孙元莹，吴深涛，姜德友．张琪诊治疑难心脏病4则．中西医结合心血管杂志，2006，4（5）：437〕评析：张氏认为外感之邪为病毒性心肌炎的直接致病原因，在外感病邪中又以柯萨奇病毒导致的上呼吸道感染为最多见，正所谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。本病主要病机为湿热毒邪入侵，正气虚弱，正邪交争，正不胜邪，邪毒直入于里，蕴结于心所致。其中由于邪气的性质、数量以及正气的盛衰情况决定了各种证候。起病首先是由于邪毒客心、正邪交争而发病，其次是邪毒与正虚并存，如果邪胜正衰则可出现心阳虚衰，甚则亡阳，继而是邪去正虚（气虚、血虚、阴虚、阳虚）不能及时治愈则导致心脏虚损，气机不利，地力推动血液运行，出现血行不畅，五脏六腑失其所养，故变证百出。心脏虚损为本，邪毒阻滞为标，本虚标实，其中湿热毒邪最易化燥伤阴耗气，导致气阴两虚、心气虚损。经过大量临床观察，气阴两虚往往贯穿于本病中后期，起病初期由于邪毒炽盛，正气受损往往不明显，中后期气阴两虚证状已经十分突出。另外，目前本病求治于中医的病人，多为西医常规治疗无效箸，基本上急性期已过，处于病程中后期，治疗本病以益气养阴法为主，同时配合大剂量清热解毒药物，使毒邪尽去，正气来归，实践证明，效果理想。本例患者病程已长，呈现气阴两虚，余邪不尽，本虚标实，辨证准确，治法用药得当，且用药能持之以恒，取得了满意疗效。导读：病毒性心肌炎后遗症辨证属胸痹者，按“阳微阴弦”论治，以益气通阳，升清降浊为法，方选桂枝加龙骨牡蛎汤加减，重用附子为君药，“益火之源，以消阴翳”，疗效卓著。案体：涂某，女，46岁，2005年12月30日初诊。患者9年前感冒后出现心悸，查COXB6-IgG（+），余（一），拟诊为病毒性心肌炎，未积极治疗。2001年底胸闷、心悸加重，有时心痛、憋气，一直服中药治疗，效果不明显。今年3月感冒后上述症状加剧，至5月已留观或住院6次，11月6日头晕发作，恶心呕吐，视物旋转，转动头部更甚。现患者头晕，头颈转动则加剧，胸闷心悸，乏力，自汗、盗汗，形寒，四肢欠温，纳呆，服安眠药方可入睡，烦躁，大便干结，2~3日1行，口腻、干，耳鸣，左后脑头痛，月经正常，白带色白量多，查其舌苔厚腻，脉沉细。诊其为心阳不振，升降失司，瘀血内停之胸痹（病毒性心肌炎后遗症）。治以益气通阳，升清降浊，方拟桂枝加龙骨牡蛎汤加减。处方：淡附片6g，桂枝4．5g，龙骨30g，牡蛎30g，瓜蒌15g，薤白9g，葛根15g，麦冬9g，葶苈子9g，苦参15g，甘松3g，半夏9g，生蒲黄9g，五味子9g，党参15g，升麻4．5g，苏子9g，白芍15g，甘草6g。取14剂，每日1剂，水煎服。二诊时患者自述服药后自汗大减，肢体温和，呈阵发性头晕，稍瞬即逝，查舌苔厚腻，脉已起，阳气有来复之机，血瘀尚未调达，治以温通阳气，活血化瘀。处方：葛根15g，升麻9g，川芎9g，天麻9g，参三七（吞服）2g，桂枝3g，五味子9g，麦冬9g，党参15g，薤白9g，瓜蒌15g，川黄连3g，苦参15g，丹参15g，炙甘草6g。取14剂，每日1剂，水煎服。三诊时患者心悸怔忡，晨暮差距较大，四肢欠温，查舌苔黄腻，脉沉细，属心阳未复，升清降浊失司之象，治温为温通心肾，调节气血。处方：淡附片（先煎）9g，苍术9g，白术9g，干姜2．4g，丹参15g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，桂枝4．5g，白芍9g，炙甘草6g，苦参9g，甘松3g，川黄连4．5g，川芎9g，红花9g，赤芍9g，茯苓9g，茯神9g，五味子9g，麦冬9g。再取14剂，继续服用。药后诸症悉减，停药2日后，自汗淋漓，肢软纳差，入夜少寐，新感咳嗽，痰多，查舌苔薄腻，脉小数，心阳有来复之机，气血仍欠调达，仍宗原法增损，改为下方。处方：淡附片（先煎）9g，党参15g，炙黄芪30g，白芍15g，清炙草6g，桂枝尖4．5g，五味子12g，麦冬9g，煅牡蛎30g，百合30g，淮小麦30g，酸枣仁9g，柏子仁9g，甘松3g，苦参9g，糯稻根30g，白术9g，茯苓9g，茯神9g，丹参15g。取14剂，每日1剂，水煎服。药后心悸即减，胸闷偶作，又服上方30余剂，诸症已悉平。〔贺兴东，翁维良，姚乃礼．当代名老中医典型医案集·内科分册．北京：人民卫生出版社，2009〕评析：《金匮要略》中论述胸痹之病机主要归结为“阳微阴弦”四字，本例患者历经九载，正虚邪实，完全吻合仲景之说。患者心阳不振，动则气急，自汗形寒，四肢欠温，脉象沉细，但同时见大便干结，舌苔厚腻，虚中夹实显然，故订扶正达邪之法，初诊用桂枝加龙骨牡蛎汤加淡附片振奋心阳，合生脉散兼顾气阴，瓜蒌、薤白、半夏宽胸豁痰，升麻、葛根、苏子、葶苈子升降气机，苦参、苦松、生蒲黄理气化瘀以治标。全方剿抚兼施，固本清源，故药后自汗大减，肢已温，脉已起。因天气转暖，一度停用附子，旧疾旋起，遂重用附子为君，从此步入坦途。可见胸痹之治疗，祛痰化瘀治标，必须以振奋阳气为本，所谓“益火之源，以消阴翳”，治此案则益信矣！
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