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文章编号：1672-7185 (2013) 20-0001-04 doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2013.20.001痛风是嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、 痛风石形成、痛风石性慢性关节炎,并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等,严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、 糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传性，约10%?20%的患者有阳性家族史。除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。本指南主要介绍原发性痛风。痛风见于世界各地区、各民族。在欧美地区高尿酸血症患病率为2%?18%,痛风为 0.13%?0.37%。我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。95%为男性，初次发作年龄一般>40岁，但近年来有年轻化趋势;女性患者大多出现在绝经期后。按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。发病前可无任何先兆。诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、 受冷、受潮等。常在夜间发作的急性单关节炎通常是痛风的首发症状，表现为凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样,疼痛于24?48 h达到高峰。关节局部发热、红肿及明显触痛，酷似急性感染，首次发作的关节炎多于数天或数周内自行缓解。首次发作多为单关节炎,60%?70%首发于第一跖趾关节,在以后病程中，90%的患者该部位反复受累。足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也 是常见发病部位。可伴有全身表现，如发热、头痛、 恶心、心悸、寒战、不适并伴白细胞升高、血沉增快。 急性关节炎发作缓解后,一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒,称为无症状间歇期。 多数患者在初次发作后出现1?2年的间歇期，但间歇期长短差异很大，随着病情的进展，间歇期逐渐 缩短。如果不进行防治，每年发作次数增多，症状持续时间延长，以致不能完全缓解,且受累关节增多，少数患者可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受累， 甚至累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等处也可发作，症状渐趋不典型。尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为 痛风石。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志,可见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等。典型部位在耳廓，也常见于足趾、 手指、腕、踝、肘等关节周围，隆起于皮下,外观为芝麻大到鸡蛋大的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉末状或糊状物，经久不愈，但较少继发感染。当痛风石发生于关节内，可造成关节软骨及骨质侵蚀破坏、增生、关节周围组织纤维化，出现持续关节肿痛、强直、畸形，甚至骨折，称为痛风石性慢性关节炎。肾脏病理检查几乎均有损害，大 约1/3患者在痛风病程中出现肾脏症状。尿酸盐结晶沉积于肾组织， 特别是肾髓质和锥体部，可导致慢性间质性肾炎, 使肾小管变形、萎缩、纤维化、硬化,进而累及肾小 球血管床。表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压，晚期肾功能不全等。尿液中尿酸浓度增加 并沉积形成尿路结石，在痛风患者中总发生率> 20%,且可能出现于痛风关节炎发病之前。较小者呈沙粒状，随尿排出，可无症状。较大者梗阻尿路, 引起肾绞痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水等。由于痛风患者尿液pH值较低，尿酸盐大多转化为尿酸， 而尿酸比尿酸盐溶解度更低，易形成纯尿酸结石， X线常不显影，少部分与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石阴影。多见于继发性高尿酸血症，主要见于肿瘤放疗、化疗后，血、尿尿酸突然明显升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、 肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞,表现为 少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。诊断主要依靠临床表现、血尿酸水平、查找尿 酸盐结晶和影像学检查。①突发关节红肿、疼痛剧烈，累及肢 体远端单关节，特别是第一跖趾关节多见，常于24 h左右达到高峰，数天至数周内自行缓解;⑦ 可有肾绞痛、血尿、尿排结石或腰痛、夜尿增多 等症状。①急性单关节炎表现,受累关节局部 皮肤紧、红肿、灼热，触痛明显;④耳廓、关节周围偏心性结节，破溃时有白 色粉末状或糊状物溢出，经久不愈;以尿酸酶法应用最广。 男性为210?416 gmol/L (3.5?7.0 mg/dL);女性为 150?357 pmol/L (2.5?6.0 mg/dL),绝经期后接近男性。血液中98%的尿酸以钠盐形式存在，在37°C 及pH 7.4的条件下，尿酸盐溶解度约为6.4 mg/dL, 加之尿酸盐与血浆蛋白结合约为0.4 mg/dL,血液中尿酸盐饱和度约为7.0 mg/dL,血尿酸>416 冈mol/L(7.0 mg/dL)为高尿酸血症。由于血尿酸受多种因素影响，存在波动性，应反复测定。当血尿酸持续高浓度或急剧波动时，呈过饱和状态的血 尿酸就会结晶沉积在组织中，引起痛风的症状和体征。此外，影响尿酸溶解度的因素，如雌激素水平下降、尿酸与血浆蛋白结合减少、局部温度和 pH值降低等,也可促使尿酸盐析出。因此，高尿酸血症为痛风发生的最重要的生化基础。然而在血尿酸水平持续增高者中，仅有10%左右罹患痛风, 大多为无症状性高尿酸血症；而少部分痛风患者在急性关节炎发作期血尿酸在正常范围，这些既 说明痛风发病原因较为复杂，也说明高尿酸血症 和痛风是应该加以区别的两个概念。低嘌呤饮食5 d后，留取 24 h尿，采用尿酸酶法检测，正常水平为1.2?2.4 mmol (200?400 mg)。>3.6 mmol (600 mg)为尿酸生成过多型，仅占少数;多数<3.6 mmol (600="" mg)="">实际上不少患者同时存在生成增多和排泄减少两种缺陷。通过尿尿酸测定，可初步判定高尿酸血症的分型，有助于降尿酸药物的选择及鉴别尿路结石的性质。急性关节炎期，行关节穿刺抽取滑液，在偏振光显微镜下，滑液中或白细胞内有负性双折光针状尿酸盐结晶，阳性率约为90%。穿刺或活检痛风石内容物,亦可发现同样形态的尿酸盐结晶。此项检查具有确诊意义，应视 为痛风诊断的'金标准'。急性关节炎期可见关节周围软组织肿胀;慢性关节炎期可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈虫噬样或穿 凿样缺损、边缘呈尖锐的增生硬化,常可见骨皮质翘样突出，严重者出现脱位、骨折。由于大多尿酸性尿路结石X 线检查不显影，可行肾脏超声检查。肾脏超声检查 亦可了解肾损害的程度。急性痛风性关节炎是痛风的主要临床表现,常为首发症状。目前多采用1977年美国风湿病学会(ACR)的分类标准或 1985年Holmes标准进行诊断。同时应与风湿热、 丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风等相鉴别。此期为反复急性发作之间的缓解状态，通常无任何不适或仅有轻微的关节症状，因此，此期诊断必须依据过去的急性痛风性 关节炎发作的病史及高尿酸血症。慢性期痛风为病程迁延多年,持续高浓度的血尿酸未获满意控制的后果，痛风石形成或关节症状持续不能缓解是此期的临床特点。结合X线或结节活检查找尿酸盐结晶，不难诊断，此期应与类风湿关节炎、银屑病关节炎、骨肿瘤等相鉴别。尿酸盐肾病患者最初表现为夜尿增加，继之尿比重降低，出现血尿，轻、中度蛋白尿，甚至肾功能不全。此时，应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。尿酸性尿路结石则以肾绞痛和血尿为主要临床表现,X线平片大多不显影， 而B超检查则可发现。对于肿瘤广泛播散或接受放、化疗的患者突发急性肾衰，应考虑急性尿酸性肾病,其特点是血尿酸急骤升高。原发性痛风缺乏病因治疗，因此不能根治。治疗痛风的目的是:③纠正高尿酸血 症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损 害；④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手 术，以提高生活质量。应采用低热能膳食，避免高嘌呤食物,保持理想体重。含嘌呤较多的食物主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤，其次为鱼虾类、肉类、豌豆等，而各种谷类制品、水果、 蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋等含嘌呤最少。严格戒 酒，饮水>2 000 mL/d。避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，穿鞋要舒适，防止关节损伤，慎 用影响尿酸排泄的药物,如某些利尿剂、小剂量阿司匹林等。需同时治疗伴发的高脂 血症、糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管病等。卧床休息、抬高 患肢，避免负重。暂缓使用降尿酸药物，以免引起血尿酸波动,延长发作时间或引起转移性痛风。可抑制炎性细胞趋化,对制止炎症、止痛有特效。应及早使用，大部分患者于用 药后24 h内疼痛可明显缓解，口服给药0.5 mg/h或1 mg/2 h,直至下列出现3个停药指标之一:③总量 达6 mg/24 h。若消化道对秋水仙碱不能耐受，也可 静脉给药，将秋水仙碱1?2 mg溶于0.9 %氯化钠溶 液20 mL中，缓慢注射(>5 min)。静脉给药起效迅 速无胃肠道反应，单一剂量< 2="" mg,总量4="" mg/24="">需要指出的是，秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量十分接近，除胃肠道反应外，可有白细胞减少、再生 障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等，有肝肾功能不 全者慎用。通常开始使用足量，症状缓解后减量。最常见的副作用是胃肠道症状，也可能加重肾功能不全，影响血小板功能等。活动性消化道溃疡者禁用（参考类风湿关节炎用药)。通常用于秋水仙碱和非甾类抗炎药无效或不能耐受者。促肾上腺皮质激素 (ACTH) 25 U静脉滴注或40?80 U肌内注射，必要时可重复;或口服泼尼松20?30 mg/d, 3?4 d后逐 渐减量停服。旨在控制血尿酸在正常水平。降尿酸药物分为两类,一类是促尿酸 排泄药，另一类是抑制尿酸生成药，二者均有肯定 的疗效。为防止用药后血尿酸迅速降低诱发急性 关节炎，应从小剂量开始，逐渐加至治疗量，生效 后改为维持量，长期服用，使血尿酸维持在<327>为防止急性发作，也可在开始使用降尿酸药物的同时，预防性服用秋水仙碱 0.5 mg, 1?2次/d,或使用非甾类抗炎药。单用一类药物效果不好、血尿酸>535冈mol/L(9.0 mg/dL)、 痛风石大量形成者可两类降尿酸药物合用。抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，以利尿酸排泄。由于大多数痛风患者属于尿酸排泄减少型，因此,适用于肾功能正常或 轻度异常（内生肌酐清除率<30 ml/min时无效)、="" 无尿路结石及尿酸盐肾病患者可选用下列排尿酸药，但用药期间服用碱性药物，如碳酸氢钠1?2="" g,="" 3次/d;或碱性合剂10="" ml,="" 3次/d,使尿ph保持在="" 6.5左右,并嘱大量饮水，增加尿量。如尿液过碱，="">①丙磺舒:0.25 g, 2次/d,渐增至 0.5 g, 3次/d,总量<2 g>主要副作用：胃肠道反 应、皮疹、过敏反应、骨髓抑制等。对磺胺过敏者禁 用。②苯磺唑酮:50 mg, 2次/d,渐增至100 mg, 3次/d, 总量<600>主要副作用：胃肠道反应,皮疹、 骨髓抑制等，偶见肾毒性反应。本药有轻度水钠潴 留作用，对慢性心功能不全者慎用。③苯溴马隆： 是一新型促尿酸排泄药。50 mg, 1次/d,渐增至100 mg, 1次/d。主要副作用：胃肠道反应如腹泻，偶见 皮疹、过敏性结膜炎及粒细胞减少等。抑制黄嘌呤氧化酶， 阻断黄嘌呤转化为尿酸，减少尿酸生成。用于尿酸产生过多型的高尿酸血症，或不宜使用促尿酸排泄药者,也可用于继发性痛风。目前，这类药物只有别嘌醇一种。别嘌醇:100 mg, 1次/d,渐增至100?200 mg, 3次/d。<300 mg时也可1次/d,="">300mg分次口服。最大剂量800 mg/d。主要副作用：胃肠道反应、皮疹、药物热、骨髓抑制、肝肾功能损害等,偶有严重的毒性反应。对于肾功能不全者，应 减量使用。应定期检查肝肾功能、血尿常规等。除积极控制血尿酸水平外，碱化尿液，多饮多尿，十分重要。对于痛风性肾病，在使用利尿剂时应避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂、速尿、利尿酸等,可选择螺内酯(安体舒通)等。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺兼有利尿和 碱化尿液作用，亦可选用。降压可用血管紧张素转化酶抑制剂,避免使用减少肾脏血流量的β受体阻滞剂和钙拮抗剂;其他治疗同各种原因引起的慢性肾损害。对于尿酸性尿路结石,大部分可溶解、自行 排出，体积大且固定者可体外碎石或手术治疗。对于急性尿酸性肾病，除使用别嘌醇积极降低血尿酸外，应按急性肾功能衰竭进行处理。对于慢性肾功能不全可行透析治疗,必要时可作肾移植。对于血尿酸水平在<535冈mol>反之，应使用降尿酸药物。如果伴发高血压病、糖尿病、高血脂症、心脑血管病等,应在治 疗伴发病的同时，适当降低血尿酸。如能及早诊断，遵循医嘱，大多数患者如同正常人一样饮食起居、工作生活。慢性期患者经过治疗，痛风石可能缩小或溶解，关节功能可以改善， 肾功能障碍也可以改善。30岁以前出现初发症状 的患者,预示病情严重。发生尿酸性或混合性尿路结石者可并发尿路梗阻和感染。尿酸盐肾病主要表现为肾小管间质病变，也可影响肾功能。伴发高血压、糖尿病或其他肾病者,如未经治疗可进一步导致尿酸盐排泄障碍，这不仅能加速关节内的病理进程，同时也使肾功能进一步恶化而危及生命。
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