张时民：红细胞双相性改变及其意义

作者：北京协和医院检验科 张时民

我们在观察红细胞形态时一般从大小、形态、色素含量和细胞内含物四个方面考虑。但某些时候他们会是交叉出现的，有时候同一种异常现象还会出现差异明显的两大细胞群体，这就是双相性细胞现象。许多专业书籍对此介绍不多，甚至没有，一些血液书中也没有详细提及，本文将对这一现象进行细致介绍。

所谓双相性红细胞（Biphasic red bloodcell），即外周血中出现两种形态的红细胞，包括大红细胞或者小红细胞、正常红细胞，低色素或正色素、高色素性红细胞。我们血涂片中所描述的“红细胞大小不等，血红蛋白含量不均”实际上说明的是两个概念。当然许多情况下他们可能同时出现，即既有大小不等问题，也同时存在色素含量不均问题。

1.红细胞大小不等

红细胞大小不等，一般是依靠经验来判断的，但是血细胞分析仪可以客观的给出一个定量参数，这就是红细胞体积分布宽度（RDW），他是红细胞体积大小差异性的指标，以其变异系数方式表达（RDW-CV），也可以通过其体积大小单位表达（RDW-SD）。而双相性红细胞更进一步表现为在红细胞体积坐标上出现两个峰群，说明有两个体积大小不同明显的红细胞群体出现。双相性红细胞一般指同一血液样本中的红细胞有明显的不同，其主要表现为大红细胞和小红细胞同时出现（或者小红细胞与正常红细胞群；正常红细胞群与大红细胞群）。血涂片中的红细胞形态呈双相性，即可见形态正常和不正常的两类细胞红细胞出现明显大小不均的改变，这是最常见的现象。一般在血细胞分析仪的红细胞直方图上可以见到典型的双峰分布（图1），特别是出现“DimorphPop”报警信息。而在血涂片上可以看到呈明显大小不等的红细胞，或红细胞呈现多种异常改变（图2，图3）。这种情况一般可以通过RDW升高，或者出现RBC直方图分布异常（RBCAbn Dst）报警信息予以提示。

图1 呈双峰分布的红细胞直方图和报警信息

图2 红细胞体积明显大小不等

图3 红细胞体积大小不等及椭圆形红细胞增加

    出现红细胞体积迥然大小不同的两个群体，两群体积大小不等的红细胞形成的双峰分布直方图变化，一般见于疾病治疗过程中有效的改变，最常见于缺铁性贫血治疗期间的血常规检测。典型的缺铁性贫血多为小细胞低色素，而给予铁剂治疗并有效时，骨髓造血情况明显改善，新生的红细胞将是正常形态的红细胞，当治疗进行到1~2个月期间，新生的红细胞数量明显增多，因此形成体积大小完全不同的两群红细胞，在血细胞分析仪的红细胞直方图上形成双峰分布现象。在遗传性铁粒幼细胞性贫血患者中，血涂片红细胞形态常呈双相，即可见形态正常和不正常的两类细胞红细胞明显大小不均；异形、靶形、椭圆形和点彩红细胞增多。某些患有双相性贫血的患者，即缺铁性贫血合并巨幼细胞性贫血。由于缺铁贫为小细胞低色素性贫血，而巨幼贫为大细胞性贫血，当二者同时存在时红细胞MCV可正常，但RDW增大，同时有可能出现双峰分布现象。某些病人大量输血后，特别是病人本身体内红细胞体积（MCV）与供血者红细胞体积明显不同、悬殊较大时，因为体内出现两个体积完全不等的红细胞群体，因此也可出现双峰现象。红细胞呈双峰分布的病例一般会出现RDW增高，但某些品牌的血细胞分析仪因考虑到其呈非正态分布，计算没有价值且不准确，故不会给出RDW结果。

    2.血红蛋白含量不均

    而另外一种类型的双相性红细胞与其体积大小没有太大关系，是红细胞内所含血红蛋白量的明显不同，也就是在同一血液样本中出现低色素性红细胞与正色素性红细胞并存的现象。而这是仅依靠测量红细胞体积并绘制直方图所不能表现出来的一种异常。而SiemensAdvia 2120型血细胞分析仪，通过两个角度的散射光法直接测定单个红细胞的体积和单个红细胞内血红蛋白量，通过两个参数来绘制散点图和直方图，则可以非常明确的显示出这种异常。依据仪器原理其低角度散射光用于测量红细胞体积，在Y轴表现上，大细胞位于上端，小细胞位于下端；高角度散射光用于测量细胞内血红蛋白含量，高色素细胞位于右侧，低色素红细胞位于左侧。依据这两项参数可以将红细胞散点图划分为九大类别，也就是九分图。下面是某病例所表现的红细胞内血红蛋白分布不均一性的病例，也属于红细胞双相性改变的一种形式（图4）。该图左侧的红细胞九分图所表现出的是明显的分为左和右的两个红细胞群体。右上图表示的是红细胞体积，从这个直方图上似乎看不到体积明显不等的两个红细胞群体；但右下图则可以看到明显的两个峰群，左侧的是低色素细胞群，右侧的是正常色素细胞群。因此这是一个体积大小改变不明显，而细胞内血红蛋白含量出现明显异常的情况，是一种细胞内色素含量不均的双相性改变。

图4.SiemensAdvia2120 红细胞九分图和红细胞直方图（右上）血红蛋白浓度直方图（右下）

    而单纯依靠测定红细胞体积分布直方图的仪器，在这方面有一定的识别难度，它仅能表现红细胞体积大小的概念，而对血红蛋白含量异常改变没有报警提示。（图5）

图5 红细胞直方图分布基本正常。

   此类病例在血片上可以看到红细胞内血红蛋白分布不均的两类红细胞，而其在体积大小上差异不大，因此仅仅用体积大小或红细胞体积直方图，则比较难以发现。

图6 低色素与正色素性红细胞

图7低色素与正色素性红细胞

此类色素明显改变的红细胞双相性病例多出现形态正常和不正常的两类细胞红细胞（图6，图7），主要表现为血红蛋白含量不均。例如铅中毒、慢性病贫血、低色素性贫血患者治疗恢复期间、输血后等情况。

因此对于红细胞形态来说，他的双相性改变是有两大类别区分的。相对于红细胞大小不等所出现的双相性红细胞问题，色素含量不均所出现的比例要明显少许多。因此在了解仪器性能基础上，了解每种仪器的散点图和直方图的基础上，通过血涂片观察，印证仪器图像提示的信息，对判别红细胞形态异常会有明显的提示与帮助。

（原作：张时民，写于2014年，修改于2015年6月）

来源：协和检验_张时民的博客