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补阳还五汤是清代大家王清任创立的体现益气活血治法的代表方，亦是治疗中风后遗症的常用方，因其临床疗效显著，颇受历代医家推崇。本文拟从溯源求本、辨证用方、明其宜忌、药物加减、疗效发挥等方面进一步阐述补阳还五汤的临床应用，以期更好发挥其临床疗效。补阳还五汤出自清代医家王清任之《 医林改错》 一书，由生黄芪四两、当归尾二钱、赤芍一钱半、地龙一钱、川芎一钱、红花一钱、桃仁一钱组成。有补气、活血、通络之功，以大补元气为主，活血通络为辅，开创补气活血之先河。王氏将人体生理状况下的元气设定为“ 十成”，若横向均分元气，则左右各有“五分”，若纵向均分元气，则上下各有“五分”，故方名“补阳还五”，乃补益亏耗的五成元气之意，寓示元气亏虚一半。 黄芪独重，诸药皆轻，黄芪一味之剂量是其他药物总剂量的5倍，《世补斋医书》云：“观其方用黄芪四两、归尾二钱、赤芍钱半、川芎、桃仁、红花各一钱、加地龙亦一钱，主治半身不遂。方以黄芪为君，当归为臣，若例以古法当归补血汤，黄芪五倍于当归，则二钱之归宜君以一两之芪。若四两之芪即当臣以八钱之归。今则芪以二十倍于归矣。 大约欲以还五成之亏，有必需乎四两者”。足以见得本方是以补气为主，活血通络为辅。 补阳还五汤主治气虚血瘀证，且以气虚为甚，因虚致瘀，可见其病机为中风之后，正气亏虚，气虚血滞，脉络瘀阻。如张锡纯《医学衷中参西录》所云：“……专以气虚立论，谓人之元气，全体原十分，有时损去五分，所余五分，虽不能充体，犹可支持全身。而气虚者，经络必虚，有时气从 经络虚处透过，并于一 边，彼无气之边，即成偏枯”。《医林改错》云：“此方治半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，小便频数，下肢屡废，小便频数，遗尿不禁”，上述症状同时见舌暗淡，苔白，脉缓无力，属气虚血瘀且气虚盛者，为补阳还五汤所主治。王氏临证素来重视人体气血的重要作用，认为人的活动“ 全仗元气。若元气足，则有力；元气衰，则气绝，则死矣”。在中风论治 中，王氏提出元气亏损是中风偏瘫的“本源”，指出“半身无元气”则半身不遂，“气虚不固津液”则口角流涎，“气虚不能提固”则小便频数或遗尿失禁。可见其主治以气虚为本， 血瘀为标。补阳还五汤重用补气药，与少量活血药相配伍，使气旺血行以治本，祛瘀通络以治标，标本兼顾；且补气不雍滞，活血又不伤正。该方从配伍到临床运用有以下显著特点。方中重用黄芪四两取其大补脾胃之元气，使气旺以促血行，祛瘀而不伤正，并助诸药之力，王氏认为此药断不可少，如果“患者先有人耳之言，畏惧黄芪者”，要采取措施，先用“一、二两”，以后逐渐“加至四两”，若见微效，即“日服两付”，用至八两。王氏如此大剂量服用黄芪补气，实属罕见。 王氏在血瘀证的防治方面造诣精深，其所活血逐瘀诸方大多流传至今应用。其对气虚发病，则认为是“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，因而提出“气虚血瘀”论，临证则强调在补气的基础上配合活血祛瘀药物以提高治疗效果。补阳还五汤体现了王氏这一思想，但基于桃仁、红花、归尾等易于耗损人体正气，因而在治疗因虚至瘀的补阳还五汤中仅使用了归尾二钱，赤芍钱半，桃仁、红花各一钱，其分量之轻在《医林改错》的逐瘀方中绝无仅有。 王氏认为“气虚”所至半身不遂，无论其属初患还是久病，均可服用，且以其为缠绵难愈之疾而主张“常服”以“保病不加重”，已经治愈患者，亦“药不可断”，……或隔三五日吃一付，或七八日吃一付，以防止复发。临床这种能防能治、寓防于治的方剂，实不可多得。补阳还五汤具有补气活血通络功效，多用于中风，尤其是用于缺血性中风、中风恢复期。临床实践证实，本方治疗出血性中风、中风急性期、中风恢复期、中风后遗症等属于气虚血瘀者均有显著疗效。现代常将本方用于治疗脑血管意外后遗症、冠心病、小儿麻痹后遗症，以及其他原因引起的偏瘫、截瘫、或单侧上肢或下肢屡软、颈性眩晕、颈椎病、腰椎间盘突出症等属气虚血瘀者。补阳还五汤常用于治疗中风，而中风的发生病因病机十分复杂，大凡有风、火、痰、湿、气虚、血瘀等不同因素均可致病。王氏执其一端，临证仅从“气虚”论治，未免范围狭窄因而在使用补阳还五汤时，务必详细辨证，审慎应用，以保无误。临床应用以半身不遂、口眼歪斜、舌暗淡、苔白、脉缓无力为辨下要点，即本方的适应证为：首先是正气亏虚（如身倦乏力、少气懒言、声低息微、头晕、易汗、大便溏薄或无力努解、小便清长等），其次为余邪已清，三是舌淡苔白，四是脉虚无力。 一是正气未虚或阴虚阳亢者，二是风、火、痰、湿等邪盛或余邪未清者，三是舌红苔黄、厚、腻或黑燥者，四是脉洪大有力者，见其中一项，不论新久，均应禁用本方。正如张锡纯《医学衷中参西录》所云：“……然王氏书中未言脉象如何，若遇脉之虚而无力者，其方原可见效；若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见，此固不可不慎也”。 今有医者以肝阳上亢为高血压之病机之一为据，认为补阳还五汤不可用于高血压患者，谬也。因其只知高血压之证型有肝阳上亢证，殊不知高血压的证型还有阴虚阳亢证、痰湿奎盛证、阴阳两虚证等，且近年研究发现，高血压的常见证型并非肝阳上亢，而多属气虚痰浊，因而肝阳上亢并不等同高血压，补阳还五汤不可用于肝阳上亢证并不等于皆不可用于高血压。再则，补阳还五汤具有温和的降压作用，其对血压的影响主要是通过黄芪实现的，黄芪轻用升压，重用降压。补阳还五汤在临床应用中生黄芪用量独重，但开始可先用小剂量，一般从 30-60g开始，效果不明显时，再逐渐增加， 若半身不遂以上肢为主者，可加桑枝、桂枝以引药上行，温经通络；下肢为主者，加牛膝、杜仲以引药下行，补益肝肾；口眼歪斜，可合用牵正散以化痰通络；日久效果不显著者，加水蛙、虹虫以破瘀通络；语言不利者，加石菖蒲、郁金、远志等以化痰开窍；痰多者，加制半夏、天竺黄以化痰；脾胃虚弱者，加党参、白术以补气建脾；偏寒者，加熟附子以温阳散寒散；若在中风及其后遗症的治疗过程中患者肌肤晦暗无华，腰酸体重，四肢不温，患侧肢端逐渐水肿者，此为正气大亏，损及元阳，肢体失其温煦所致，此时当改投温补肾阳之方剂方能取效。影响补阳还五汤临床疗效，除要辨证施治外，主要还有以下以下两方面： 《医林改错·下卷瘫屡论》强调：“服此方愈后，药不可断，或隔三五日吃一付，或七八日吃一付；不吃，恐将来得气厥之证”。这段论述阐明了两层含义：一是效不更方，即“服此方愈后，药不可断……不吃，恐将来得气厥之证”。从本方组成药物剂量来看，可知补阳还五汤证以气虚为本，血瘀为标。由于补阳还五汤证气虚程度较重，其恢复或痊愈过程是一个由量变到质变的渐进而复杂的过程，此处所言之“ 愈”，应当理解为部分症状的改善或消失，并非“证”的消失，只要“证”不变，则“ 治” 亦不变，当遵循“效不更方”原则。若服用本方当口眼歪斜等症状一巳消失或改善，而脉象仍然沉细无力，即立刻停药，则易致气虚无力运行血液，血液不能上行于头，清窍失养而碎然晕倒，不省人事，即“……不吃，恐将来得气厥之证”，此亦体现了“效不更方”原则。二是效亦更方，即“或隔三五日吃一付，或七八日吃一付”。这是因为黄芪为甘温之品，若长期大剂量服用容易出现伤阴或气机雍滞之弊，服用本方后，部分症状已经消失或改善，说明元气亏虚程度逐渐减轻，“证” 变则“方”变，服用此方亦相应地改为“隔三五日”或“七八日”吃一付，而非仍一日一剂，此实为根据“证”的变化，相应地调整原方的剂量，使之更好地发挥和巩固治疗效果，体现了“效亦更方”的思想。这里的“更”，临床应用时还应该包括剂型、煎服方法，或者方药的调整，以更好地发挥本方的疗效和避免长期服用固定药物对机体产生反向效应。本方在治疗气虚血瘀诸证过程中，其疗效发挥与药物剂量存在直接关联，尤其是与黄芪的用量关系密切。杨文斌等在应用不同剂量（15g、30g、60g、120g）黄芪的补阳还五汤治疗慢性脑供血不足的临床观察中发现：补阳还五汤治疗慢性脑供血不足具有确切疗效，可以明显缓解气虚血瘀型患者的中医临床症状，且无不良反应；同时证明其改善程度与黄芪用量呈正相关关系，即应用120g黄芪剂量的患者愈显率和总有效率优于应用15g、30g、60g黄芪剂量的患者。 在临床应用本方时，应根据患者气虚程度酌定黄芪剂量。原方活血祛瘀药用量较轻，使用时可据病情适当加大，如见气虚所致中风患者出现肢体局部疼痛、固定不移，或肿块瘀斑、青紫，舌紫而瘀、舌下静脉曲张紫暗或见瘀点，脉结、代、涩，或辅助检查提示有脑供血不足、冠状动脉供血不足、心肌缺血、传导阻滞等，只要兼备其中一项，即可在应用补阳还五汤时加重归尾、赤芍、桃仁、红花的剂量。
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