高血压病眩晕痰瘀互结证

高血压眩晕痰瘀互结证



眩晕是常见、多发性病证，由多种原因所致，临床上以高血压导致的眩晕——高血压病眩晕居多。
高血压病眩晕虽同诸多因素相关，但与痰浊、瘀血关系尤为密切，痰瘀广泛参与高血压病眩晕的病理机制，形成痰瘀互结证是高血压病眩晕病理发展过程中的一个核心病机。本文从病证结合角度探析高血压病眩晕痰瘀互结证及痰瘀偏重和兼夹证型的临床辨治，以飨同道。
一、病因病机
痰瘀同源 ，相互演变，由痰致瘀，由瘀致痰，相互交结，共同为病。本病证的发生，多系过食肥甘厚味及过量饮酒致脾胃运化功能失常，湿浊内生，久蕴化热化火，灼津为痰，痰滞经络，气机不畅，血行瘀滞，痰瘀互结，上扰清窍，发为眩晕。或肝失疏泄，情志郁结而致气滞，久郁化火，热邪人血，血热互结，煎熬血中阴津致血瘀，日久变生痰浊，见肝肾阴虚，痰瘀阻络；或气虚运血无力，或寒邪入血，血液凝涩运行不畅，瘀血与痰浊互结，阻滞血脉使血液运行不畅，最终致眩晕、头痛、高血压病等发生。可见，脏腑气机失调为发病先决条件，脏腑功能减退为内因，饮食、情志因素为诱因，肝脾肾功能减退为本，痰瘀互结脉道为标。理论依据：
第一：古代医籍论述，《丹溪心法》提出“ 无痰不作眩” 观点；虞抟提出“ 痰火致眩” 的观点；蒋廷锡等谓：“ 眩晕者，痰因火动也。盖无痰不能作眩，虽因风者，亦必有痰。” 虞抟在《医学正传》中首创瘀血致眩之说；杨仁斋《直指方》：“ 瘀滞不行，皆能眩晕。”
第二：现代医学研究，韩氏和沈氏从血脂、血流变学角度认为高血压病的重要病机是痰瘀互结，蕴而化毒，毒损心络。高脂血症是痰浊的生化物质基础，瘀血与血黏度、血液流变及微循环等密切相关。李氏认为痰瘀是高血压两个重要的致病因素，并相互转化，贯穿于高血压的始终，治疗须涤痰活血，双管齐下。以上都提及了痰瘀互结是高血压病的重要致病因素，与临床上高血压病眩晕患者多伴有血脂、血流动力学异常及脑动脉硬化是相符的，强调痰瘀为其基本病理改变。

二、临床特点
本病证临床特点：多40岁以上发病；以头晕目 眩，头重如裹，或头晕头痛( 痛处不移或痛如针刺)为主症；伴见面色晦暗，胸闷气急，肢体沉重或麻木，思睡，反应迟钝，口唇青紫，喉间痰鸣，或现一过性晕厥，肢体偏瘫；舌体胖或边有齿痕，苔腻，或舌质紫暗，有瘀点瘀斑，舌下脉络曲张，紫粗；脉滑不定，或大小不匀，或弦而沉迟或沉涩。多见内伤七情、饮食劳倦，有高血压、高血脂等病史。症状可急性或慢性反复发作，缠绵难愈，严重者可发展为中风或厥证、脱证、甚至危及生命。

三、辨证思路
1．把握证候特征：(1)痰证：主症，头晕目眩，头重如裹，胸闷气短，肢体沉重；次症：咯痰，呕恶吐涎，胸腹痞闷，思睡，反应迟钝；舌脉：舌体胖或边有齿痕，苔腻，脉滑或濡。(2)瘀证：主症，头晕目眩、头痛( 痛处不移或痛如针刺) ，肢体偏瘫，肢体麻木；次
症，月经色黑有块，皮下瘀血瘀斑，爪甲青紫，面色晦暗，口唇紫暗；舌脉：舌质紫暗或有瘀点瘀斑，舌下脉络曲张，脉涩。
2．分清痰瘀偏重：以上主症、次症及舌脉所包括的每个项目，诊断为痰证或瘀证必须具备上述痰证与瘀证中至少一个主症，并且记分不小于6分为该诊断成立；其中诊断为瘀证同时兼有痰证一个主症或两个次症或具有痰证舌脉( 评分≥2分) 的诊断为“ 瘀重于痰” ，诊断为痰证同时兼有瘀证一个主症或两个次症或具有瘀证舌脉( 评分≥2分) 的诊断为“ 痰重于瘀” ，出现痰瘀兼夹症状且痰证、瘀证评分均超过6分的诊断为“ 痰瘀并重” 。
3．辨别兼夹证型：(1)气虚：神疲乏力，气短，自汗，面色白或萎黄，口唇淡白，语声低微，舌质淡，脉细缓或虚大或沉细或弱；( 2) 血虚：头晕眼花，心悸，失眠多梦，手足发麻，月经量少、色淡或经闭或经迟。( 3) 阴虚：两颧潮红，耳鸣如蝉，手足心热，盗
汗，舌质光红无苔或苔剥脱，脉弦细或细数；( 4) 阳虚：畏冷，肢凉，喜热，小便清长，大便稀溏，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟；( 5) 肝火炽盛：头晕胀痛，心烦易怒，躁扰不宁，大便干结，小便黄赤，面目赤红，口干口苦，口臭，舌质红或绛，苔黄或黄燥，脉弦滑数；
( 6) 肝阳上亢：头目胀痛，面红目赤，头重脚轻，眩晕耳鸣( 如蝉) ，腰膝酸软，舌红少津，脉弦滑或弦细。

四、治疗原则
1．调理气机，痰瘀自消：临证多数患者素有性情急躁易怒，易激惹伴有面红出汗、眠差、大便不爽、甚而便干。此系气滞津聚为痰，血滞凝而成瘀，痰瘀阻滞，枢机不利，大肠传导失司，大便干结或不畅，且瘀滞体内，加重痰瘀阻滞，形成恶性循环。因此，化痰逐瘀同时，需注重调理气机。《济生方》云：“ 人之气道贵于顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患。”所以，治痰必理气，气顺则痰消；治瘀要理气，气畅则瘀化 。有学者认为，若治痰瘀不理气，犹如死水行舟，水不流动，舟何以能行?若治痰瘀不益气，犹如枯水行舟，水深不够，舟何以能行?所以，治痰瘀互结兼顾调理气机，气行则血行，气滞则血瘀，气旺则津自化，痰瘀自消。
2．双管齐下，痰瘀同治：痰瘀同治，强调“ 见痰及瘀” 及“ 见瘀及痰” 。《诸病源候论》云：“ 诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故能痰也。因此，治瘀勿忘治痰，治痰以消瘀，痰去血自行；治痰要治血，治瘀以消痰，血活则痰自化。” 即使疾病之初，尚未表现出明显痰瘀互结征象，也应考虑痰瘀互结的趋势，防患于未然。治疗时化痰应酌加化瘀药，化瘀亦勿忘化痰药，双管齐下，方能显效。
3．详审病机，辨证施治：久病多痰瘀，高血压病痰瘀互结证的形成是一个漫长过程。病程发展中，痰瘀既是致病因素，又是病理产物，影响气血津液运行及脏腑功能，病机虚实夹杂，本虚标实，又因患者禀赋因素，失治误治，兼夹证型多样，证情往往错综复杂。临证需详审病机，在活血化痰治标基础上，进行气血、阴阳、寒热、虚实及脏腑辨证，给予调补气血、补益肝肾、平肝潜阳等相应治疗，标本兼治，才能药到病除。

五、治法方药探析
倡活血化痰为基本大法，推见痰及瘀，见瘀及
痰的治疗原则，崇名医清脑通络汤为组方基础，临证辨治。国医大师张学文所创活血化痰基础方——清脑通络汤尤能体现治疗大法和原则。主要药物组成：丹参、水蛭、姜半夏、
草决明、生山楂、神曲。加减选用胆南星、石菖蒲、川芎、赤芍、天麻、钩藤、豨莶草、白芷、蝉蜕等以达到活血化痰之目的。
方中丹参专人血分，活血祛瘀生新，为活血之
要药；半夏辛开苦泄，燥湿化痰，消痞散结为除痰要药；胆南星协助半夏清热化痰，且能息风定惊；水蛭、川芎、赤芍、协助丹参活血化瘀，尤水蛭最善搜剔络脉之瘀滞；川芎为血中之气药，直上头目，最善化瘀止痛；赤芍苦寒入肝经血分，活血散瘀止痛；石菖蒲芳香走窜，善化湿浊，醒神开窍，助半夏以化痰降浊。天麻、钩藤、蝉蜕、草决明清肝平肝凉肝，为 治眩晕头痛之要药；山楂有扩张血管、降低血压，降血脂作用；豨莶用至30g可降压；白芷可引诸药直达头面；如此则痰瘀自除，脉络通利，血压自降。
加减：肝热者加水牛角、野菊花、山栀；肝阳上亢者加灵磁石、生龙牡、石决明；阳虚者加淫羊藿、仙茅、沙苑子、细辛；阴虚火旺者加知母，黄柏；气虚者加黄芪、白术；血虚者加灵芝、当归；气郁者加柴胡、枳实、郁金；血瘀明显者加桃仁、红花；痰浊明显者加茯苓、薏米仁。


病例：
( 一) 患者，男性，47岁，因“ 眩晕伴胸闷气短5年” 来诊。5年来时感眩晕、头脑不清晰，胸闷气短，行走时双下肢疲软无力，劳累后加重，休息后减轻；伴纳差、夜休差、大便干燥。既往有“ 高血压、高脂血症” 病史5年，血压最高160／110m m H g，服用“ 卡托普利、寿比山、依那普利、血脂康” ，血压及血脂控制一般。查：Bp：150／90m m H g，苔白厚腻，舌下脉络迂曲，瘀丝( +) ，脉弦细滑。甘油三酯：2．16μmol· L-1。
辨证：痰瘀互结于心脑脉络( 痰重瘀轻) ，予化痰活血，祛瘀通络治疗。药用清脑通络汤( 草决明30g，姜半夏15g，水蛭6g，山楂15g，川芎12g赤芍10g，天麻12g，山栀12g，豨莶草20g，胆南星10g，蝉蜕8g，葛根15g，石菖蒲15g，每日一剂，水煎，早晚温服，共服48剂，患者症状明显好转，血压控制良好，血脂基本正常。
按）：痰瘀互结于心脑脉络，故头晕目眩，头脑不清，胸闷气短，纳差，苔白厚腻，舌下脉络迂曲粗紫，有瘀丝，脉弦细滑，符合痰瘀互结，痰重瘀轻表现，治以活血化痰为治疗大法，化痰为主，兼以活血，痰瘀同治。用清脑通络汤加减治疗，证治恰当，效果良好。

( 二) 患者，男，53岁，因“ 间断性头晕2年、加重1周” 来诊。既往高血压病史2年，血压最高达165／120m m H g。1周来自觉面部阵发性烘热，头晕加重，晨起测血压：170／125m m H g。诊见：头晕，伴有后枕部头痛，固定不移，唇舌紫暗，舌红苔薄白，舌下脉络紫粗迂曲，散布多个瘀血点，脉弦涩。血脂示：总胆固醇5．8mmol ·L－1。
辨证为痰瘀阻络，肝阳上亢。予化瘀涤痰，平
肝潜阳法，体现痰瘀同治，调理气机的治疗原则。药用清脑通络汤：（草决明18g，姜半夏12 g，山楂18g，水蛭8g，丹参18g) ，加灵磁石30g( 先煎) ，野菊花18g，天麻12 g，川牛膝18g，白芷8g，豨莶草30g，胆南星12g，钩藤18g( 后下) ，赤芍15g，蝉蜕8
g。每日一剂，水煎，早晚温服，以上方略作加减，共服42剂，患者头晕消失，半年后随访血压保持在130／85m m H g左右。
按）：据患者症、舌、脉表现，为痰瘀共同致病，且瘀重于痰，故痰瘀同治时以祛瘀为主，兼以化痰，予水蛭、丹参、赤芍、川牛膝化瘀，姜半夏、山楂、胆南星涤痰，兼以灵磁石、草决明、野菊花、天麻、钩藤平肝潜阳，以使瘀血祛，痰浊清，脉络通利，肝阳得潜，则诸症自除。

高血压病眩晕发病显现，痰瘀是其病理机制形
成的基本致病因素，痰瘀同源、互为因果，极易痰瘀互结为患。随着现代生活水平的提高，人们饮食结构发生变化，痰瘀体质人数增多；加之现代生活节奏的加快，工作生活压力较大，容易导致气血不调，影响津血运行，津聚为痰，血凝为瘀，继则痰瘀互结，且发病年龄较轻。“ 清脑通络汤” 是化痰活血基础方，体现“ 痰瘀同治” 治疗原则，强调见痰及瘀，见瘀及痰治法，主张辨明痰瘀偏重，兼夹之邪差异及寒热虚实变化临证施治。高血压病眩晕的病理改变主要为血管内皮细胞病变导致血管痉挛、管壁增厚、管腔狭窄，影响脑部血供所致。组方中药物如川芎、水蛭、丹参、山楂、半夏等经现代医学研究均有调整血压、血脂、胆固醇、全血黏度及改善脑动脉硬化等作用。临床实践证明，活血化痰为基本，痰瘀兼治有主次，辨证加减的治疗方法，能明显改善患者血压等指标及眩晕症状，疗效确切。