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2012-07-19
21:23:03|
名老中医经验李士懋教授论血管性痴呆治疗*
李士懋名医传承工作室：张腾
王四平 张拴成 吴中秋
指导李士懋(石家庄050091)
河北医科大学中医学院李士懋教授，为全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省“十二大名医”，博士研究生导师。擅长运用中医疗法治疗急症、心脑血管病及内科疑难杂症。
1病名理解
血管性痴呆(VD)是有一系列脑血管供血障碍导致脑组织损害引起的痴呆综合症总称，［1］属中医“呆证”、“文痴”、“健忘”、“郁证”等范畴。脑是人体的重要器官，在人体生命活动中起着重要的作用，古人对此早有认识。如《素问·脉要精微论》曰:“头者，精明之腑”。脑为元神之腑，主神明。西汉《春秋元命苞》中有“人精在脑”，“头者神之所居”的记载。张仲景《金匮玉函经·卷一·证治总则》曰:“头者，身之元首，人神所注。”明代李时珍提出:“脑为元神之腑”，清·王清任提出:“灵机记性不在心在脑”等，都论述了脑与神明相关，对其进一步分析，脑有主思维、主记忆、主意念、主运动、主任物等作用。脑的特性是脑为清灵之腑，喜静恶扰，藏而不泄，宜伸忌郁。头为诸阳之会，居位最高，内含脑髓，主神明以统全身。喜静恶扰，静则能发挥其神明之功，以清明内持，动扰则掉摇散乱，无以所从。气、血、精、津液是构成人体的基本物质，是脑发挥正常功能的物质基础。《素问·八正神明论》曰:“血气者，人之神”，《灵枢·决气篇》云:“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄则补益脑髓，皮肤润泽，是谓液……液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消。”“脑为髓海”，清阳所居，脑必须依赖气、血、精、津液的濡养才能发挥正常的生理功能。
2病因病机
李老师认为痰瘀互结是血管性痴呆的基本病机。老年人年高体弱，脏腑功能衰退，气、血、津液不能正常运行、输布，从而导致瘀血、痰浊的形成。且本病病程日久，迁延不愈，脏腑功能失调，影响气机的升降出入，久则影响血运。叶天士曰:“初病在气，久必入血，……久病血瘀。”痰瘀既是人体脏腑气血失和、津液运行失常的病理产物，同时又易胶结，共同为患。瘀血阻滞，影响气化，脏腑失去正常输布气化功能，气滞不能运化水液，积液成痰。《血证论》就有“血积日久，亦能化为痰水”之说。痰之为物，随气升降，无处不到，阻于经脉，影响气血的运行，导致二者生成互为因果，恶性循环，终致痰瘀互结共同致病，故有“痰夹瘀血，遂成窠囊”之说。痰瘀形成，可产生两方面病理变化，既可直接累及脑窍，致清窍失灵，表现为表情呆板，神志恍惚，行为异常，言语不利等元神失聪之症。痰瘀又可阻于络脉，使脏腑化生的气血不能上濡脑窍，气血不足，则脑失所养，神明失用。脑为清灵之府，纯者清，杂者钝。痰瘀不但可蒙蔽脑窍，更能阻碍正常气血运行，使脑气不能与脏气相接，脑失所养而成痴呆。正如《血证论》所言:“血在上，则浊蔽而不明矣”，《辨证录》云:“痰积于胸中，盘距于心外，使神明不清成呆疾矣。”说明了血管性痴呆的形成与痰瘀密切相关。血管性痴呆主要继发于中风病之后，且以老年人多见，因此与中风病有共同的体质因素，两者发病机理密切相关。［2］何梦瑶在《医碥》中阐述中风病病理时说:“病自内发，未有不伤其脏腑者。由于火盛则火发，而血与痰壅矣，由于气虚则气滞，而血与痰凝矣。痰血凝滞，食亦不化，填壅于腑，则二便不通;阻塞腑气则昏迷不醒，其重者也。”不难看出痰瘀交结是中风发生发展及演变为痴呆的病理基础，而且也是自中风之始即潜发痴呆的隐患根源。现代医学研究证明，高血脂、血液流变学异常、动脉硬化、自由基增多、脑梗塞均与痰瘀痹阻证相关，［3］而这些正是血管性痴呆的致病原因。李老师在临床观察中发现，血管性痴呆患者显示出不同程度的痰瘀指征:如神识呆痴，表情淡漠，精神抑郁，神志昏蒙，举止失度，喃喃独语，肌肤甲错，面色晦暗，颜面、四肢老年斑迭出，巩膜瘀丝缕缕，日夜颠倒，舌暗，苔腻，脉弦滑。现代研究发现，心脑血管病变和体内脂质代谢异常与老年期痴呆有密切关系。正常老年人随着年龄的增长，其不饱和脂肪酸自动过氧化和脂褐质沉积相应增加。动物实验表明，脂褐质的沉积造成的生理损害包括回避反射下降和记忆力下降。［4］随着年龄的增长，特别是老年期阶段，肌体对自由基的清除能力下降，体内自由基堆积，损伤组织细胞，加速人体衰老的进程。［5］现代医学研究发现，血管性痴呆的病理改变有纤维素样坏死、脂肪透明变性和微动脉粥样瘤。［6］这些均与祖国医学的痰结、瘀血有关。痰瘀贯穿本病始终，既是脏腑功能失调的病理产物，又可作为新的致病因素，产生一系列的病理变化，蒙塞清窍，神机失用;阻遏气机，气行失畅;蕴久化热，扰乱心神;久留伤正，导致正亏。因此痰瘀不除，本病难愈。李士懋教授在临床实践中观察到，血管性痴呆患者的临床辨证多属痰瘀互结，尽管有的患者兼有其它的证候。因此指出:痰瘀互结是血管性痴呆的基本病机。［7］王永炎院士在证候的共同特征中指出:“内实外虚指每一证候的信息群组成而言。‘内实外虚’是证候最重要的特征。所谓‘实’，是指最能反映该病机的权重最大的关键内容，是群体在某一特定病变过程中所具有的共性规律，是干预的依据。‘虚’则指具体某一患者所表现出的一系列个性化症状信息，它涵盖了所有能够表达个性化的内容，如体质、性情、人格特征、生活习惯、生存环境等等，事实上是在这些因素作用下所形成的外在表现，对干预原则和方法具有一定的影响作用。需要强调的是，在此‘内外’的概念缺乏实际的位置意义，是指证候的信息群组成而言。”［8］血管性痴呆，临床表现出多种证候，痰瘀互结是其基本病机，即王永炎院士所指的“内实”。3治疗原则李老师认为活血化痰是治疗血管性痴呆的基本大法。痰瘀既是病理产物，又是导致痴呆发生的致病因素，为病之标。痰瘀证贯穿本病始终，痰瘀不除，本病难愈。正如唐容川在《血证论》所云:“瘀血踞住，……故以祛瘀为治血要法。”陈士铎更明确提出“治呆无奇法，治痰即治呆”，并提出“开郁逐痰法”，对指导临床有重要价值。目前大量的临床报道提示老年期痴呆多痰多瘀，化痰祛瘀治疗老年期痴呆确有良效，古方治疗此类疾病之癫狂梦醒汤(《医林改错》)中，既有活血化瘀药，又有苏子、半夏、陈皮等化痰药。刘氏［9］等认为，瘀血痰浊上犯而阻塞脑窍，是引起老年痴呆的直接因素。大量临床研究和观察报告表明，瘀血与痰浊常相兼为患，在老年痴呆等病变中尤其如此。［10］因此，涤痰开窍、活血通络为本病的重要治法。近年来，中医痰病及瘀证的研究日趋深入，为我们从微观上提示化痰祛瘀改善智能的作用机理提供了客观依据，许多化痰祛瘀药均有改善心脑血管微循环，增加心脑血流量，降低血粘度，抗动脉粥样硬化，抑制脂褐素形成和积累等作用。［11］由此可见，化痰祛瘀法是老年期痴呆的重要治法，通过化痰祛瘀促进益智，从而使痰化瘀消则窍开络畅，脑海得养，神安智生矣。蔡建伟观察治疗血管性痴呆临床资料62篇，方剂71首，涉及药物113味，得出的结论是:临床治疗血管性痴呆选用较多的是活血化瘀类，其次为化痰利湿类、平肝熄风类及补益类。痰瘀阻络，清窍失养是其病机关键……［12］李士懋老师在临床实践中，恒以活血、化浊为基本大法，在三甲散的基础上，更增胆星、菖蒲、天竺黄以涤痰;增水蛭、三七、姜黄、乳香、冰片以行气破瘀，以化痰、祛瘀为基本治则，佐以海藻、珍珠以软坚散结;黄连以清热;白芍、何首乌滋补肝肾，养阴熄风，遂形成软脉之处方，以此方治疗VD多例，均取得良好疗效。总之，痰浊、瘀血是血管性痴呆的基本病机，在治疗过程中，以化痰、活血为基本治则，根据其它兼证，佐以益气、补肾、滋阴、温阳、养血等治法，以此为原则治疗血管性痴呆，定能获得良效。
4典型病例
李某，男，54岁，司机，1999年9月14日初诊。脑腔隙性梗塞2次，恢复尚可，一年来智力下降，健忘，不识路径，不辨红绿灯，不能继续开车。继之言语减少，答非所问。常呆坐，看电视后不知看的是什么，至不再看电视。脉弦滑有力，舌红暗。此痰瘀互结，蔽阻心窍。予活血涤痰开窍。陈皮、半夏、胆南星、枳实、石菖蒲、郁金各100g，白矾30
g，天竺黄、茯苓各100 g，川芎90 g，赤芍100g，桃仁、红花各30 g，当归、土鳖虫、水蛭各100 g，蜈蚣60条，全蝎90
g，怀牛膝、天麻各100 g，乳香80 g，地龙100 g，银杏叶90 g，丹参120 g，珍珠粉50 g，炙鳖甲120g，甲珠100
g，生牡蛎120 g，夏枯草、海藻各100
g。一料共为细面，早晚各1匙。2000年1月17日诊。上药共服4个月，精神状况明显好转，能简单计数，看电视后故事情节可大致复述，亦可帮助料理家务。脉转缓滑，尺脉较差。当增扶正之品。菟丝子120
g，巴戟天100 g，仙灵脾90 g，肉苁蓉、何首乌各100 g，鹿茸30 g，红参60 g，生黄芪100g，茯苓120
g，半夏100 g，胆南星90 g，天竺黄100 g，枳实、石菖蒲、郁金各80 g，川芎70 g，归尾90
g，赤芍、桃仁、红花各100 g，土鳖虫70 g，水蛭60 g，蜈蚣40条，全蝎80 g，天麻100 g，怀牛膝120
g，地龙100，g，珍珠粉30 g，银杏叶90 g，丹参、炙鳖甲各120 g，白矾20 g，海藻、甲珠各100
g，一料共为细面，服如上法。2001年3月2日诊:上药共服两料。现精神、智力与常人无明显差异，其语言及思维近似常人，嘱其继服一料，以巩固疗效。现已上老年大学，能正常听课及与人交流。按:关于痴呆，薛生白于《湿热病篇·34条》曾有生动的描述，曰:“湿热证，七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷，进辛开凉泄，芳香逐秽，俱不效，此邪入厥阴，主客浑受，宜仿吴又可三甲散。”薛生白注云，此为“阴阳交困，气钝血滞而致，湿不得外泄，遂深入厥阴，络脉凝瘀，使一阳不能萌动，生气有降无升。心主阻遏，灵气不通，所以神不清而昏迷默默也。破滞破瘀，斯络通而邪得解矣。”此脑络被阻，灵机不运。脉弦滑有力，舌红暗，乃痰瘀互阻脑络，故宗薛生白所云，破滞破瘀，通其脑络，大队涤痰活瘀开窍。一料后脉较缓滑，且尺脉较差，乃痰瘀挫后，虚象渐显。故增益脾肾之品与涤痰破瘀开窍同用。历经一年半坚持治疗，竟获殊功。
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